Gastroenterologija ir hepatologija 2010/1

Š. m. gruodžio 4–5 d. Trakuose įvyko 9-asis Lietuvos gastroenterologų draugijos (LGD) suvažiavimas. Senojoje Lietuvos sostinėje susirinkę gastroenterologai, pilvo chirurgai, radiologai, vaikų gastroenterologai ir kitų specialybių gydytojai nagrinėjo aktualias virškinimo ligų diagnostikos ir gydymo problemas.

Lietuva tapo viena iš Europos Sąjungos lyderių pagal mirtingumą nuo virškinamojo trakto ligų, ir šis rodiklis iš esmės buvo sąlygotas ženklaus mirtingumo nuo alkoholinės kepenų ligos bei kepenų cirozės padidėjimo (2,5–3 k.) 2000–2007 metų laikotarpiu. Mirtingumo nuo alkoholinės kepenų ligos bei kepenų cirozės pokyčiai yra tikslus ir svarbus alkoholio kontrolės politikos efektyvumo šalyje rodiklis. Tai leidžia teigti, kad dabartinė alkoholio kontrolės politika Lietuvoje yra neefektyvi.

Alkoholis – viena dažniausiai pasaulyje vartojamų svaiginamųjų medžiagų. Alkoholis veikia stemplės, skrandžio bei plonųjų žarnų motoriką, taip pat tiesiogiai veikia virškinamojo trakto gleivinę. Daugeliui žinoma alkoholio įtaka kepenų ir kasos ligoms atsirasti, bet santykinai mažai dėmesio skiriama virškinamojo trakto pažeidimui. Pastarųjų metų studijos parodė, kad virškinamojo trakto pažeidimo stiprumas priklauso nuo alkoholio tipo (vynas, alus, stiprieji gėrimai) bei suvartoto kiekio.

Delyras, arba delyrinis sindromas, – tai sąmonės sutrikimo būsena, kuriai būdingi regos haliucinacijų antplūdžiai, ryškios pareidolijos bei psichomotorinis sujaudinimas. Klinikinę sindromo struktūrą dažnai papildo verbalinės haliucinacijos, ūmus vaizdinis kliedesys, emocijų sutrikimai. Gan dažnai delyras lieka neatpažintas arba klaidingai diagnozuotas, ypač demencijos atveju arba vyresniame amžiuje, rečiau supainiojamas su manija, ažituota depresija, ūmine šizofrenine psichoze. Ankstyva delyro diagnostika ir simptomų nykimas siejami su geresne prognoze.

Ūminis pankreatitas (ŪP) – ūminis kasos uždegimas, kliniškai pasireiškiantis pilvo skausmais ir kraujyje padidėjusiu kiekiu kasos fermentų. Ištikus ūminiam priepuoliui pakinta egzokrininė ir endokrininė kasos funkcijos. Lengvo ar intersticinio ūminio pankreatito atvejais po uždegimo kasos histologija ir funkcijos normalizuojasi: endokrininės sistemos – netrukus po ūminės fazės, o egzokrininės – gali užsitęsti iki vienerių metų. Nekrozinio, kitaip tariant sunkaus, ūminio pankreatito atvejais galimas nuolatinis egzokrininės ir endokrininės sistemos nepakankamumas, priklausomai nuo nekrozės apimties.

Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas – tai visų ar kai kurių kasos fermentų sintezės ir išskyrimo sumažėjimas ar sutrikęs šių fermentų aktyvinimas dvylikapirštėje žarnoje. Dėl to nepakankamai fermentų patenka į žarnyną arba patekę fermentai yra neveiklūs – sutrinka daugelio maisto medžiagų virškinimas ir pasisavinimas. Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas gali būti įgimtas arba įgytas. Klinikiniame darbe patologija tampa svarbi tada, kai pasireiškia sutrikusio virškinimo ar nepakankamo maisto medžiagų pasisavinimo simptomų – pacientas skundžiasi viduriavimu riebiomis nemalonaus kvapo išmatomis, pilvo skausmu, pūtimu, kūno masės mažėjimu.Šiame straipsnyje apžvelgiamos kliniškai svarbiausios suaugusiųjų kasos egzokrininio nepakankamumo priežastys, diagnostika ir gydymo taktika.

Žarnų uždegimo ligų (ŽUL) gydymas tobulėja. Vis dažniau ir ankstesnėse ligos stadijose skiriama imunomoduliatorių (azatioprinas (AZA)/6-merkaptopurinas (6-MP), metotreksatas (MTX), biologinė terapija (tumoro nekrozės faktoriaus (TNF-a) inhibitoriai)). Taikant tokį imunitetą moduliuojantį gydymą, vienas svarbiausių tikslų yra saugiai gydyti pacientą ir išvengti oportunistinių infekcijų, kurios sunkiai diagnozuojamos, gydomos ir kelia grėsmę paciento gyvybei.

Alkoholio vartojimas tapo antrąja lėtinių kepenų ligų priežastimi po virusinės infekcijos. Alkoholis sukelia daug įvairių kepenų struktūros bei funkcijos pokyčių – nuo hepatosteatozės, išsivystančios daugiau kaip 90 proc. atvejų, iki alkoholinio hepatito (10–35 proc.) ir kepenų cirozės (8–20 proc.). Alkoholinis hepatitas yra progresuojantis, kepenų uždegimo sukeliamas pažeidimas, nulemtas ilgalaikio gausaus alkoholio vartojimo. Alkoholio toksiškumo ribos yra labai individualios ir priklauso nuo genetinių veiksnių, lyties, persirgtų ligų ar esančių gretutinių ligų (B ir C virusiniai hepatitai, nutukimas, hemachromatozė), nepakankamos mitybos. Literatūroje nurodoma, kad alkoholio toksiškumo riba vyrams – 40–80 g, o moterims – 10–30 g per dieną. Moterys yra jautresnės alkoholio poveikiui, ir jų kepenys pažeidžiamos greičiau, nes moterų organizme alkoholdehidrogenazės aktyvumas yra mažesnis nei vyrų.

Kai kuriose pasaulio šalyse kepenų vėžys, kurio prognozė labai bloga, yra vienas iš dažniausių piktybinių auglių. Geriau žinomi dažniausi kepenų vėžio rizikos veiksniai yra hepatito B ir hepatito C virusinė infekcija, alkoholis ir aflatoksinas B. Pastaruoju metu pateikiama vis daugiau duomenų, kad nutukimas ir nealkoholinė suriebėjusių kepenų liga (NSLK) yra susiję su naujais kepenų vėžio atvejais ir mirtingumu nuo jo. Ankstyva diagnostika ir efektyvus NSLK, siejamo su pirminiu kepenų vėžiu (PKV), gydymas gali pagerinti nutukusių pacientų prognozę.

Ascitas – tai patologinis skystis, susikaupęs pilvaplėvės ertmėje. Laisvasis skystis atsiranda dėl įvairių priežasčių ir skiriasi sudėtimi. Dažniausi skysčio kaupimosi patofiziologiniai mechanizmai yra padidėjęs pilvaplėvės pralaidumas, mažas plazmos koloidinis-osmosinis slėgis, limfinių latakų obstrukcija ir kiti.

Gydytojo klinikinėje praktikoje izoliuotas gama glutamiltranspeptidazės (GGT) kiekio padidėjimas – gan dažnas reiškinys. Kadangi simptomas nėra specifinis kuriai nors ligai, nelengva nustatyti, kodėl šio fermento padaugėja. Norint diagnozuoti pagrindinę ligą, dažnai tenka atlikti papildomų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų.

Dažnas ir platus laboratorinių tyrimų taikymas simptomus patiriantiems ir nepatiriantiems ligoniams ištirti nulėmė dramatišką patologinių kepenų tyrimų, kuriuos turi interpretuoti gydytojas, skaičiaus padidėjimą. Racionaliai interpretuoti kepenų tyrimų rezultatus labai svarbu, kad būtų suteiktas aukštos kokybės nebrangus (angl. cost-effective) gydymas ligoniams, kuriems įtariama kepenų patologija. Kol kas nėra klinikinių studijų, kuriomis būtų išsiaiškinta optimali kepenų tyrimų interpretavimo eiga. Tačiau yra sukurti keli algoritmai (1, 2 pav.), kurie padeda gastroenterologams ir bendrosios praktikos gydytojams pasirinkti racionalią tyrimo eigą ir ligonių, sergančių kepenų liga, pakitusių kepenų tyrimų teisingą interpretavimą.

Alkoholinėms kepenų ligoms būdingi tam tikri klinikiniai ir laboratoriniai požymiai. Alkoholį vartojantiems asmenims kepenų pažeidimas gali pasireikšti labai įvairiai: nuo besimtomio kepenų suriebėjimo iki alkoholinio hepatito, kepenų cirozės ir kepenų funkcijos nepakankamumo su gelta, krešėjimo sistemos sutrikimais ar encefalopatija.