Švelnėjant karantino sąlygoms, nuo birželio 1-osios gyventojams vėl duris atvėrė ligonių kasų gyventojų aptarnavimo skyriai. Paslaugos juose teikiamos tik su išankstine registracija, atvykus be jos, – gyventojai gali būti įleidžiami, jei tuo metu nebus kitų klientų.

Gerai toleruojamas vaikų karščiavimo mažinimas

2020-05-22

Karščiavimas ir skausmas yra vienos iš dažniausių vaikų apsilankymų gydymo įstaigoje priežasčių ir sudaro apie 25 proc. konsultacijų pirminės sveikatos priežiūros ir skubios pagalbos skyriuose [1, 2]. Vaiko karščiavimas yra vienas iš tėvams ir globėjams labiausiai nerimą keliančių simptomų [1].

 

Įvadas

Nors ir nėra jokio mokslu įrodyto pagrindo, tėvai dažnai būna susirūpinę, kad nemalšinamas karščiavimas gali sukelti smegenų pažeidimą, traukulius ir mirtį. Medicininėje literatūroje netgi vartojamas terminas „karščiavimo fobija“, kuris apibūdina nerimą ir klaidingą supratimą apie karščiavimą. Centrinė nervų sistema yra jautri ekstremalioms temperatūroms (daugiau kaip 41,5 °C), o daugiau kaip 41 ºC temperatūra pakyla nepaprastai retai. Didžiausią pavojų vaiko sveikatai kelia ne karščiavimas, o jį sukėlusi liga. Paradoksalu, bet sunkiausi ir dažniausiai pasitaikantys su karščiavimu susiję nepageidaujami reiškiniai yra susiję su antipiretikais [1].

Vaiko patiriamas skausmas yra kita dažna būklė, kuri sukelia didelį nerimą tėvams ir globėjams. Skausmas perspėja apie galimą ar esamą audinių pažeidimą. Pagrindiniai vaikų skausmo gydymo tikslai yra sumažinti, kontroliuoti ir užkirsti kelią skausmui, sumažinti vaikų patiriamą diskomfortą [2].

 

Ibuprofeno ir paracetamolio efektyvumas

            Dažniausiai vaikams ir paaugliams skiriami vaistai nuo karščiavimo ir (arba) skausmo yra ibuprofenas ir paracetamolis. Aspirino vartoti negalima dėl jo sąsajų su Reino sindromu [2]. Paracetamolis įeina į daugelio sudėtinių preparatų, skirtų peršalimo ligoms gydyti, sudėtį, todėl kyla didesnis paracetamolio perdozavimo pavojus, kai kartu su šiais preparatais vartojamas ir grynas paracetamolis. Nelygu vartojimo forma ir dozuotės, daugumą šių preparatų Lietuvoje galima įsigyti be recepto.

            Klinikiniai tyrimai parodė, kad suaugusiųjų analgezijai skirto ibuprofeno efektyvumas, palyginti su paracetamoliu, buvo toks pat ar geresnis [3]. Kadangi vaisto farmakodinaminis profilis skirtingo amžiaus pacientams gali skirtis, tokių rezultatų apibendrinimas vaikams gali būti netinkamas.

            Tam, kad įvertintų ibuprofeno ir paracetamolio veiksmingumą vaikams, David’as A. Perrott’as ir kt. atliko 17 klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų (KAIT) metaanalizę [3]. Po bendros duomenų analizės paaiškėjo, kad vaikams vienkartinės ibuprofeno (4–10 mg/kg) ir paracetamolio (7–15 mg/kg) dozės buvo panašiai veiksmingos (malšinant vidutinį ar stiprų skausmą) ir panašiai saugios kaip analgetikai ar antipiretikai. Ibuprofenas karščiavimą malšino efektyviau nei paracetamolis. Šis poveikis buvo vertinamas 2-ąją, 4-ąją ir 6-ąją valandą po vienkartinės dozės.

            E. Clarko ir kt. atliktas aklas KAIT [4] parodė, kad vaikams, atvykusiems į vaikų priėmimo skyrių dėl judamojo aparato traumų, viena ibuprofeno dozė skausmą malšino geriau nei kodeinas ar paracetamolis. Toks poveikis buvo stebimas ir išliko išgėrus vaistą po 60 min., 90 ir 120 min. (p < 0,05, ibuprofeno grupę lyginant su paracetamolio grupe). Tarp kodeino ir paracetamolio reikšmingų skirtumų nenustatyta. Be to, 60 min. po vaisto suvartojimo daugiau ibuprofeno grupės pacientų nei kitose dviejose grupėse pasiekė tinkamą nuskausminimą (< 30 mm pagal vizualinę analogų skalę). Į statistinę analizę buvo įtraukta 300 vaikų ir paauglių nuo 6 iki 17 metų (po 100 kiekvieno vaisto grupėje). Šių grupių tiriamiesiems atitinkamai buvo skirta 15 mg/kg paracetamolio, 10 mg/kg ibuprofeno arba 1 mg/kg kodeino.

            Kitu daugiacentriu KAIT [5] vertinti vienkartinės ibuprofeno (10 mg/kg) ir paracetamolio (15 mg/kg) dozės objektyvūs ir subjektyvūs skirtumai, kai vaistas skiriamas vaikų karščiavimui malšinti. Objektyviai šių vaistų skirtumas vertintas temperatūros sumažėjimu, išreikštu absoliučiu skirtumu nuo pradinės temperatūros. Subjektyvus vaistų palyginimas atliktas apklausiant tėvus, kaip jie vertina vaisto efektyvumą ir ar duotų tą patį vaistą ateityje savo vaikams ar pasirinktų kitą. Tyrime dalyvavo 301 vaikas nuo 6 iki 24 mėnesių amžiaus (n = 151 ibuprofeno gr.; n = 150 paracetamolio gr.). Pirma dozė skirta remiantis dvigubai aklu metodu, nuo antros dozės vaikų tėvai žinojo, kokį vaistą geria jų vaikai. Nenustatyta objektyvių statistiškai reikšmingų skirtumų tarp vaistų, abu vaistai buvo vienodai veiksmingi ir saugūs. Tačiau apklausus tėvus paaiškėjo, kad tėvai ibuprofeno grupėje vaisto efektyvumą įvertino reikšmingai geriau ir dažniau teigė, kad jie vėl duotų vaistą vaikams ateityje.

 

Kaip malšinti karščiavimą: tik vienu iš vaistų, pakaitomis ar abiem?

Karščiavimas yra vienas iš labiausiai paplitusių simptomų tarp vaikų [1] ir dažniausiai yra susijęs su nepavojingomis virusinėmis infekcijomis [6]. Bet dėl tėvams pasireiškiančios vadinamosios karščiavimo fobijos iškyla perteklinio gydymo rizika, kai vaistai vartojami kartu ir (arba) pakaitomis. Dauguma ekspertų rekomenduoja vartoti antipiretikus tik siekiant sumažinti vaiko patiriamą diskomfortą dėl aukštos temperatūros, bet ne tam, kad pasiektume normotermiją (normalią kūno temperatūrą). Ibuprofenas ir paracetamolis yra vieninteliai antipiretikai rekomenduojami karščiuojantiems vaikams. Tokia rekomendacija paremta daugybe šių vaistų veiksmingumą ir saugumą įrodančių tyrimų. Remiantis gairėmis, vaistas turėtų būti parinktas individualiai, pagal amžių, gretutines ligas ir medicinines būkles, kartu vartojamus kitus vaistus. Tačiau realybėje išlieka didelis dviprasmiškumas, susijęs su kombinuotu ir pakaitiniu šių dviejų vaistų vartojimu. Kombinuota terapija apibrėžiama, kai tuo pačiu metu skiriami abu vaistai, o terapija pakaitomis apibrėžiama, kai abu vaistai skiriami skirtingu laiku, vieną pakeičiant kitu. Epidemiologiniai tyrimai parodė, kad įvairiose pasaulio šalyse ši praktika yra plačiai paplitusi tarp pediatrų, slaugytojų, vaistininkų ir tėvų [6].

2019 m. G. Trippella ir kt. [6] atliko 9 KAIT metaanalizę (iš viso 2026 vaikai). Buvo lyginamas antipiretinis poveikis, kai taikyta monoterapija, kombinuota terapija arba vaistai skirti pakaitomis. Išgėrus vaistą vieną valandą didžiausias antipiretinis stebėtas kombinuotos terapijos grupėje (vidutinis skirtumas –0,29 °C). Tačiau 4-ąją ir 6-ąją valandą po pradinės dozės statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių neaptikta. Palyginti su monoterapija, kombinuotos terapijos grupėje 4-ąją ir 6-ąją valandą normotermiją pasiekė reikšmingai didesnė tiriamųjų dalis (galimybių santykis (GS): atitinkamai 0,18, 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI): 0,06–0,53 ir 0,10, 95 proc. PI: 0,01–0,71). O gydymo pakaitomis grupėje šis skirtumas stebėtas 6-ąją valandą nuo pradinės dozės suvartojimo (GS: 0,30, 95 proc. PI: 0,15–0,57). Vaikų patiriamas diskomfortas buvo šiek tiek mažesnis vaistus vartojant pakaitomis (palyginti su monoterapija). Vertinant vienam vaikui per pirmąsias 24 gydymo valandas paskirtų dozuočių skaičiaus vidurkius skirtumų tarp analizuotų grupių nenustatyta

Kombinuota terapija ir vaistų vartojimas pakaitomis buvo veiksmingesni nei monoterapija. Tačiau nustatyta nauda pasirodė kukli ir greičiausiai kliniškai nereikšminga. Poveikis vaikų patiriamam diskomfortui dėl karščiavimo ir vaistų dozių skaičiui taip pat buvo kuklus. Remiantis metaanalizės išvadomis, įrodymai nėra pakankamai patikimi, kad būtų galima rekomenduoti kombinuotą terapiją ar vartoti ibuprofeną ir paracetamolį pakaitomis vietoj monoterapijos. Todėl reikėtų remtis dabartinėmis tarptautinėmis gairėmis, kurios vaikų karščiavimui malšinti rekomenduoja rinktis monoterapiją.

 

Paracetamolis ir astma

            Keli epidemiologiniai tyrimai parodė, kad paracetamolio vartojimas vaikams gali tapti astmos išsivystymo arba astmos paūmėjimų rizikos veiksniu [7]. Yra prieštaringų duomenų, kurie rodo, kad ši rizika dar didesnė, kai paracetamolis vartojamas pirmaisiais gyvenimo metais. Viename tyrime [8], kuriame apklausta 205 487 vaikų tėvai, nustatyta didesnė astmos išsivystymo rizika vaikams, kurie pirmaisiais savo gyvenimo metais vartojo paracetamolį (GS: 1,46, 95 proc. PI: 1,36–1,56). Panaši tiesioginė priklausomybė aptikta dar keturių tyrimų išvadose, kur santykinė rizika susirgti astma svyravo nuo 1,12 iki 2,9 [7].

Kita vertus, 4 tyrimai nenustatė jokio ryšio tarp paracetamolio vartojimo pirmaisiais gyvenimo metais ir didesnės astmos išsivystymo rizikos. Keletas atliktų klinikinių tyrimų nenustatė, kad paracetamolio vartojimas būtų susijęs su didesne astmos paūmėjimų rizika.

Taigi, remiantis atrankinių grupių, kohortiniu, atvejo ir kontrolės bei anketinės apklausos tyrimais, nustatytas tam tikras ryšys tarp paracetamolio vartojimo ir astmos vystymosi vaikams. Tačiau, atsižvelgiant į metodologinius aptartų tyrimų trūkumus, negalima nutraukti paracetamolio vartojimo vaikams, kol nebus atlikti didelės apimties KAIT, kurie patvirtintų arba paneigtų šį ryšį [7].

 

Apibendrinimas ir vartojimo rekomendacijos:

  • Vaikams negalima malšinti karščiavimo aspirinu dėl jo sąsajų su Reino sindromu.
  • Ibuprofenas karščiavimą malšina efektyviau nei paracetamolis.
  • Vienkartinė ibuprofeno dozė skausmą malšina geriau nei paracetamolis.
  • Vaikų tėvai ibuprofeną vertina palankiau nei paracetamolį.
  • Karščiavimą malšinti rekomenduojama tik vienu iš vaistų, patariama vengti kombinuotos terapijos ar vartoti vaistus pakaitomis.
  • Didesnė paracetamolio perdozavimo rizika (sudėtiniai preparatai + grynas paracetamolis).
  • Ibuprofenas arba paracetamolis turėtų būti parinktas individualiai, pagal amžių, gretutines ligas ir medicinines būkles, kartu vartojamus kitus vaistus.
  • Yra mokslinių tyrimų, kurie nustatė sąsajas tarp paracetamolio vartojimo pirmaisiais gyvenimo metais ir astmos išsivystymo, tačiau šioms sąsajoms patvirtinti reikia išsamesnių didelės apimties KAIT.

 

Plačiau skaitykite žurnale „Farmacija ir laikas“ 2020 m. Nr. 3–4.

 

© 2006 Visos teisės saugomos.