ULAC praneša: per dešimt šių metų mėnesių pasaulyje užregistruoti 107 susirgimai poliomielitu ir tai, Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis, virš penkių kartų daugiau susirgimų, lyginant su pernai tuo pačiu laikotarpiu – atitinkamai 107 ir 19 atvejų.

Dubens sužalojimai – iššūkis visai traumos komandai

2019-07-04

gyd. Arnoldas Sipavičius, prof. Alfredas Smailys

LSMU MA Ortopedijos traumatologijos klinika

 

Dubens sužalojimai ir lūžiai gali būti suskirstyti į dvi grupes: mažos ir didelės energijos sužalojimus. Mažos energijos traumos sukelti dubens kaulų lūžiai būdingi vyresnio amžiaus žmonėms. Fiziologinių pokyčių organizme nulemto kaulų tankio sumažėjimo ir kritimo net ir iš nedidelio aukščio (savo ūgio, lovos, kėdės) derinys neretai tampa dubens kaulų lūžių priežastimi. Tokie dubens kaulų lūžiai retai kelia tiesioginį pavojų gyvybei.

Apie kitus dubens traumą patyrusius pacientus, patenkančius į specializuotus Traumos centrus, informuoja GMP komanda dar važiuodama, kad būtų pasiruošusi Traumos komanda. Tai – didelės energijos traumas, politraumą patyrę pacientai. Traumos komanda, sudaryta iš chirurgo, ortopedo traumatologo, anesteziologo, radiologo ir kitų pagal situaciją ir sužalojimus reikalingų konsultantų, pasitinka pacientą, atgabentą į Skubios pagalbos ir traumų centro priėmimo skyrių. Pacientas tiriamas ir gydyti pradedamas iškart pagal skubios pagalbos teikimo principus, tausojant brangų „auksinės valandos“ laiką.

Paprastai tai jauno amžiaus pacientai, patyrę gyvybei grėsmę keliančių sužalojimų – autoįvykiuose nukentėję vairuotojai, keleiviai, pėstieji, dviratininkai, motociklininkai. Minėti pacientai gali būti dvigubai nestabilūs: dubens žiedo vientisumo pažeidimas ir nestabilus lūžis, galintis sukelti didelį skausmą ir nukraujavimo pavojų, ir nestabili paciento hemodinamika dėl nukraujavimo. Pacientams, patyrusiems didelės energijos traumą ir dubens kaulų lūžį, dažnai diagnozuojama ir daugiau gretutinių sužalojimų. Pasak American Association for the Surgery of Trauma, apie 10–15 % šių pacientų į Skubios pagalbos skyrių atvyksta ištikti šoko ir daugiau nei 30 % miršta dėl nevaldomo masyvaus kraujavimo.

Diagnostika:

Pacientams, patyrusiems didelės energijos traumas, visais atvejais reikėtų įtarti dubens sužalojimą ir elgti taip, lyg jis būtų, kol sužalojimas bus paneigtas. Čiuopiant galima jausti lūžgalių krepitaciją, nestabilius kaulų fragmentus. Kaip ir didžioji dalis visų kaulų lūžių, dubens lūžiai, jų tipas, pobūdis, jėgos veikimo kryptis nustatomi radiologiniais tyrimais. Radiologiniai vaizdai labai padeda klasifikuojant, planuojant ir gydant dubens lūžį patyrusius pacientus. Standartiškai atliekamos dubens rentgenogramos ir kompiuterinė tomografija.

Klasifikacija

Dubens lūžiai – diagnozuojami iki 20 % didelės energijos traumą patyrusiems pacientams ir sudaro apie 3–8 % visų skeleto lūžių.

Lūžiai klasifikuojami remiantis dubens kaulų lūžio vieta, traumos mechanizmo ir žalojančios jėgos krypties veikimu traumos metu. Dažniausiai naudojamos Tile ir Young-Burgesso klasifikacijos. Tile klasifikacija suskirsto lūžius pagal stabilumą, priklausomai nuo užpakalinio dubens raiščių komplekso tvirtumo. A tipo – stabilūs lūžiai, raiščių kompleksas nepažeistas, B tipo – rotacinis nestabilumas, bet nėra vertikalaus nestabilumo, C – nestabilumas ir vertikalus, ir rotacinis. Young-Burgesso klasifikacija atsižvelgia į žalojančios jėgos veikimo kryptį traumos metu: priekinio ir užpakalinio gniuždymo, šoninio gniuždymo, vertikalios šlyties ir kombinuotos traumos mechanizmo jėgos sukeltus sužalojimus.

Deja, kraujavimo šaltinio (arterinis ar veninis), jo pasireiškimo tikimybės ir kraujavimo grėsmės nuspėti, vertinant tiktai lūžio tipą, jį klasifikuojant, neįmanoma.

Kraujavimas dubens kaulų lūžio atveju

Dubuo – kaulinis žiedas, kurio viduje yra urogenitalinės sistemos organai, tiesioji žarna, kraujagyslių ir nervų tinklas. Lūžus kaulams ir pažeidus dubens žiedo vientisumą susidaro sąlygos iki kelių kartų didėti dubens tūriui, dėl ko atsiranda pavojus netekti didelio kraujo kiekio, maža natūralios tamponados galimybė.

Nukraujavimas – antra pagal dažnumą, po smegenų traumos, sunkiai sužaloto paciento mirties priežastis. Greitas dubens tūrio sumažinimas, imobilizuojant specialiu dubens įtvaru ar paklode, lemia geresnį tamponavimo efektą – galima sustabdyti kraujavimą iš veninių mazgų, lūžgalių. Neatidėliotina imobilizacija gali išgelbėti gyvybę, todėl yra būtina dalis gelbėjant ir tiriant šiuos ligonius Skubios pagalbos skyriuje.

Kraujuojama pažeidus dubens arterijas (15–20 %) ar venas (80–85 %), kurių yra didelis tankis ir tinklas greta dubens, taip pat nemenkas kraujavimo šaltinis yra ir pats kaulo lūžis – kraujavimas iš lūžgalio. Apie 80 % veninio kraujavimo yra susiję su nestabiliais dubens lūžiais. Nepaisant didelės gretutinio sužalojimo tikimybės (krūtinės, pilvo, lytinių organų) – svarbiausias ir esminis tikslas yra hemodinamikos bei dubens žiedo stabilizavimas ir kraujavimo valdymas teikiant pirmąją pagalbą.

Kertinis dalykas, gelbstintis kraujuojantį sunkiai sužalotą pacientą, – ankstyvas traumos sukeltos koaguliopatijos vertinimas ir gydymas.

Traumos sukelta koaguliopatija ir masyvi kraujo komponentų transfuzija

Didelių traumų dubens lūžio atveju koaguliopatija pasireiškia 25–40 % pacientų. Traumos sukeltos koaguliopatijos prevencija ir gydymas yra sudėtingas procesas. Didelis audinių traumavimas, sunkiai valdomas kraujavimas ir audinių hipoperfuzija lemia mirtiną triadą: acidozę, hipotermiją ir koaguliopatiją. Neadekvatus ar pavėluotas koaguliopatijos grėsmės vertinimas ir gydymas – pražūtingi.

Didelio netekto kraujo kiekio atstatymas galimas tik vadovaujantis masyvios transfuzijos protokolu. Jie yra įdiegti daugelyje didžiųjų traumos centrų. Masyvios transfuzijos protokolai greitina reikalingų priemonių pasiekiamumą ir gerina nukentėjusiųjų išgyvenamumą.

„Sužalojimų kontrolės“ (Damage control) chirurgija

„Sužalojimų kontrolės“ chirurgija – gyvybę gelbstinti procedūra, kuri turi būti atliekama greitai ir efektyviai.

Principas, pirmą kartą aprašytas Stone, Strom ir Mullins 1983 m., gydant pilvo traumas. Vadovaujantis šiuo principu, pirmiausia yra atliekamos tik laikinos fiksacijos išorinės fiksacijos aparatais (dubens ir/ar ilgųjų kaulų). Tik stabilizavus paciento būklę ir koregavus koaguliopatiją, atliekamos vėlesnės nuolatinės kaulų lūžgalių fiksacijos, osteosintezės operacijos – taip sumažinamas pirminės operacijos laikas, netenkamo kraujo kiekis ir palengvinama slauga bei priežiūra iki galutinės operacijos.

 

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“, 2019 Nr. 3

Nuotraukoje - prof. A. Smailys

 

© 2006 Visos teisės saugomos.