Kontrastinės medžiagos sukelto ūmaus inkstų funkcijos sutrikimo išsivystymo mechanizmai ir prevencija

2017-09-13

Pirmą kartą kontrastinės medžiagos sukeltas ūmus inkstų funkcijos sutrikimas (angl. Contrast-induced acute kidney injury (CIAKI)) buvo paminėtas maždaug prieš pusę amžiaus. Šiandien šia liga serga apie milijonas žmonių. Vienos Jungtinių Amerikos Valstijų trečio lygio ligoninės duomenimis, CIAKI yra trečioji ūmaus inkstų pažeidimo, kuriam reikalingas stacionarinis gydymas, priežastis.

CIAKI yra didelė sveikatos priežiūros problema. Žala pacientų sveikatai ir valstybės išlaidos yra didžiulės, kadangi kasmet atliekama daugiau nei du milijonai širdies kateterizavimo procedūrų ir skiriama daugiau nei 30 milijonų jodo kontrastinių medžiagų dozių.

Dėl didelės inkstų pažeidimo rizikos pacientams, sergantiems sunkiomis inkstų ligomis, kontrastinės medžiagos dažniausiai neskiriamos. Dėl šios priežasties atliekamo vaizdo tyrimo, kuriam reikalinga kontrastinė medžiaga, informatyvumas ir tikslumas sumažėja. Nors reikia minimalizuoti CIAKI riziką, pusiausvyra tarp saugumo ir tyrimo informatyvumo turi būti išlaikyta.

 

CIAKI diagnostika

Kasdienėje klinikinėje praktikoje CIAKI diagnozuojama, kai nustatoma padidėjusi serumo kreatinino koncentracija praėjus mažiau nei 72 valandoms po kontrastinės medžiagos skyrimo. Tačiau apie 20 proc. ūmaus inkstų pažeidimo atvejų serumo kreatinino koncentracija nebūna padidėjusi. Be to, įvairūs šaltiniai pateikia skirtingas kreatinino koncentracijos kraujo serume sumažėjimo ribas. Plačiausiai naudojamas Europos urogenitalinės radiologijos draugijos CIAKI apibrėžimas – padidėjusi serumo kreatinino koncentracija daugiau nei 25-iais proc. arba 44-iais μmol/l per tris dienas nuo kontrastinės medžiagos skyrimo į kraujagyslę nesant kitų galimų priežasčių.

Žymenų, tokių kaip su neutrofilo gelatinoze susijęs lipokalinas (NGAL), fosfatidilserino receptoriaus inkstų pažeidimo molekulė 1 (KIM-1), cistatinas, nustatymas gali padėti greičiau diagnozuoti ir pradėti gydyti CIAKI, nes jų koncentracija padidėja per pirmąsias valandas po kontrastinės medžiagos suleidimo. 24-ių valandų cistatino C kiekis gali prognozuoti CIAKI sunkumą. Tačiau šie nauji žymenys šiuo metu nėra visiškai patikimi diagnozuoti ūmų inkstų pažeidimą. Viena iš priežasčių – šios molekulės parodo jau esamą pažeidimą, o ne ankstyvą signalo perdavimą patofiziologijos grandyje, kuris sukelia pokyčius. Be to, šie žymenys atspindi skirtingus pažeidimus – cistatino C padidėjimas yra susijęs su glomerulų filtracijos greičio sumažėjimu, KIM-1 padidėjimas – su pažeidimu proksimaliniuose kanalėliuose, NGAL – su distalinių nefronų pažeidimu. CIAKI diagnostikos pagerinimo tikslas yra ne vieno žymens paieška, bet grupės diagnostinių tyrimų, į kuriuos įtraukti keli žymenys bei funkciniai vaizdo metodai, sudarymas.

Pagrindiniai CIAKI patofiziologiniai aspektai yra hipoperfuzija ir hipoksija. Nauja vaizdo technologija – nuo kraujo deguonies lygio priklausomas magnetinis rezonansas – yra vis dažniau naudojamas siekiant įvertinti inkstų oksigenaciją po kontrastinės medžiagos skyrimo. Tačiau prieš įtraukiant šį tyrimą į kontrastinės nefropatijos diagnostikos algoritmą reikia atlikti jo kalibraciją tiriant sveikus asmenis bei pacientus, kuriems nustatytas įvairaus laipsnio ir pobūdžio inkstų pažeidimas.

 

CIAKI išsivystymas

CIAKI rizikos veiksniai skiriami į: a) susijusius su pacientu: kitos kilmės ūmus inkstų pažeidimas, sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis (GFG), anksčiau buvusi ūmi ar lėtinė inkstų liga, diabetinė nefropatija, dehidratacija, anemija, bloga hemodinaminė būklė, vyresnis nei 70 m. amžius, nefrotoksinių vaistų vartojimas ir b) susijusius su procedūra: didelė kontrastinės medžiagos dozė, dažnai skiriama kontrastinė medžiaga, didelio osmosiškumo ir klampumo kontrastinės medžiagos naudojimas, kontrastinės medžiagos suleidimas į arteriją.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2017 m. Nr. 5

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.