Tarp Europos šalių cukriniu diabetu (CD) sirgusių suaugusiųjų daugiausia buvo Portugalijoje (9,86 proc.), mažiausia – Airijoje (3,43 proc.). Lietuvoje sergamumas CD tarp suaugusiųjų buvo 3,69 proc. ES vidurkis – 6,04 proc. (2017 m. duomenys)

Storojo žarnyno vėžio diagnostikos ir gydymo aktualijos

2019-06-18

Skaistė Tulytė

VU Santaros klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centro Onkologijos chemoterapijos skyriaus vedėja

 

Kolorektalinis vėžys (KRV) dažna ir paprastai letalias išeitis sukelianti liga, diagnozuojama atsiradus simptomams ar nustačius profilaktiniu tikslu atliekant slapto kraujo išmatose testą arba kolonoskopiją.

 

Storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa

Ši programa yra skirta 50–74 metų amžiaus asmenims, kuriems vieną kartą per 2 metus gali būti atliekamas slapto kraujavimo testas. Jei testo atsakymas neigiamas, pacientas sveikas, jei atsakymas teigiamas, šeimos gydytojas išduoda siuntimą pas gydytoją specialistą. Kolonoskopija ir, prireikus, biopsija – būdai, objektyviai patvirtinantys storosios žarnos vėžio diagnozę. Programos tikslas – pagerinti ankstyvųjų storosios žarnos vėžio stadijų išaiškinamumą ir sumažinti mirtingumą dėl šios ligos. Pirminė asmens sveikatos priežiūros įstaiga informuoja apie storosios žarnos vėžio ankstyvąją diagnostiką ir imunocheminio slapto kraujavimo testą išmatose (toliau – iFOBT), atlieka jį ir įvertina rezultatus. Esant teigiamam testui, pacientas siunčiamas atlikti kolonoskopiją ir histologinį įvertinimą, paimti biopsinės medžiagos. iFOBT atliekamas ne dažniau kaip vieną kartą per dvejus metus. Jei kolonoskopijos metu nustatoma, kad storoji žarna normali, pacientas tiriamas iš naujo ir iFOBT tyrimas atliekamas ne anksčiau nei po 10 metų. Jei kolonoskopijos metu pacientui nustatyta storosios žarnos patologija, pacientui programos paslaugos pakartotinai nebeteikiamos.

 

Ankstyvo žarnyno vėžio gydymas

Gydymo taktiką lemia ligos išplitimas. Apie 80 proc. gaubtinės žarnos vėžinių susirgimų diagnozuojami išplitę tik žarnos sienelėje ir/ar sritiniuose limfmazgiuose. Vienintelis išgydantis metodas yra radikalus naviko, maitinančių kraujagyslių, drenuojančių limfagyslių pašalinimas. Žarnyno vientisumas išsaugomas suformuojant anastomozę ir tik retais atvejais, esant peritonitui, perforacijai gali prireikti kolostomijos ar ileostomijos. Nedideliems, nesukėlusiems obstrukcijos ir kitaip nekomplikuotiems navikams rekomenduojama atlikti laparoskopu asistuojamą kolektomiją. Ankstyvos, neturinčios blogos rizikos faktorių karcinomos, išsivystančios polipe, gali būti šalinamos endoskopijos metu. Tačiau išryškėjus blogos prognozės faktoriams: blogai naviko diferenciacijai, limfovaskulinei invazijai, negalutiniam pašalinimui, invazijai į raumeninį sluoksnį, turi būti atliekama žarnyno rezekcija [2].

Po operacijos, mikrometastazių sunaikinimo, ligos atsinaujinimo atitolinimo ir gyvenimo pailginimo tikslu rekomenduojama adjuvantinė chemoterapija. Pacientams, kuriems aptinkama metastazių limfmazgiuose, taikomas dviejų preparatų oksaliplatinos ir fluoropirimidinų derinys 3–6 mėn. [3]. Nesant metastazių limfmazgiuose, pooperacinės chemoterapijos nauda vertinama nevienareikšmiškai. Ji rekomenduojama tik esant didelės rizikos veiksniams: pašalinta mažiau nei 12 limfmazgių, navikas buvo perforavęs ar sukėlęs žarnos spindžio obstrukciją, blogos diferenciacijos laipsnio, stebėta limfovaskulinė invazija, nerasta mikrosatelitų nestabilumo požymio. Tokiu atveju gali būti skiriama dviejų vaistų kombinuota chemoterapija ar monoterapija fluoropirimidinų grupės preparatais.

Ankstyvam tiesiosios žarnos vėžiui gydyti taikomi ir spindulinė terapija ar sutaptinis chemospindulinis gydymas, siekiant sumažinti auglį prieš planuojamą operaciją, kad išliktų sfinkterio funkcija ir nenukentėtų gyvenimo kokybė, arba kaip atskiras metodas visiškai sunaikinti naviką.

 

Metastazavusio kolorektalinio vėžio sisteminis gydymas

KRV gydymo strategijos paskutinį dešimtmetį nuolat keitėsi. Naujieji taikinių terapijos preparatai atvėrė daug galimybių, tačiau nepakeitė chemoterapijos. Šie vaistai veikia į specifines molekules, dalyvaujančias ląstelių karcinogenezėje, taigi, daugiau vėžio ląstelėse, mažiau pažeisdami paties organizmo audinius. Deja, dauguma pacientų, sergančių metastazavusia liga, neišgydomi ir jų gydymo tikslais tampa: ligos progresavimo atitolinimas, išgyvenimo pailginimas bei gyvenimo kokybės palaikymas [4]. Gydymo planas sudaromas įvertinus naviko (kairėje ar dešinėje storosios žarnos dalyje) ir metastazių vietą, auglio ląstelių mutacijų buvimą, gretutines ligas. Jei metastazės aptinkamos tik viename organe, svarstoma dėl chirurginio jų šalinimo [5].

Jau keliolika metų KRV gydyti taikomi angiogenezės inhibitoriai bei epidermio augimo faktoriaus receptoriaus (angl. epidermal growth factor receptor) inhibitoriai. Šie preparatai kol kas rekomenduojami tik esant metastazėms ir vartojami derinant su įvairiais chemopreparatų režimais bei monoterapija palaikomajam gydymui. Bevacizumabas – vienas pirmųjų ir iki šiol labiausiai paplitęs angiogenezės inhibitorius. Jau 2008 m. buvo nustatyta, kad pridėjus bevacizumabą prie oksaliplatinos, fluoropirimidino derinio, sergančių metastazavusiu KRV išgyvenamumas pailgėja. Vidutinis bendras išgyvenamumas buvo 21,3 mėn. bevacizumabo grupėje ir 19,9 mėn. grupėje (rizikos santykis (RS), 0,89; 97,5 % CI, 0,76 su 1,03; P= 0,077), tiriant randomizuotame tyrime su 1401 pacientu [6]. Pirmaeilio gydymo bevacizumabu naudą patvirtino ir 6 klinikinių tyrimų (3060 pacientų) metaanalizė [7] (1 pav.). Antraeiliam gydymui vartojami kiti šios grupės preparatai: afliberceptas, ramucirumabas, kurie derinami kartu su chemoterapija irinotekanu, fluorouracilu, kai liga tampa atspari skirtam gydymui [8, 9]. Afliberceptą rekomenduojama skirti, jeigu liga progresuoja gydant  chemoterapijos oksaliplatinos pagrindu derinant su bevacizumabu. Tokiu atveju, tikintis geresnio atsako, galima pakeisti tiek chemoterapijos schemą, tiek angiogenezės inhibitorių. Aflibercepto efektyvumas tirtas atsitiktinių imčių dvigubai koduotame placebu kontroliuojamame tyrime, kuriame dalyvavo metastazavusiu gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu sirgę ir anksčiau oksaliplatina paremta chemoterapija su bevacizumabu arba be jo gydyti pacientai. Nustatyta, kad aflibercepto pridėjimas prie chemoterapijos FOLFIRI schema pagerino pacientų išgyvenamumą be ligos progresavimo (4,97 mėn. placebo grupėje, palyginti su 6,9 mėn. aflibercepto grupėje, p = 0,0001) bei bendrąjį išgyvenamumą (atitinkamai 12,06 ir 13,5 mėn., p = 0,0032). [10]

Panitumumabas ir cetuksimabas – epidermio augimo faktoriaus receptorių inhibitorių grupės preparatai, kurių efektyvumas įrodytas gydant metastazavusį KRV. Prieš pradedant gydyti, reikia įsitikinti, kad RAS (KRAS ir NRAS) raiška yra laukinio tipo. Mutacijos būklę turi nustatyti patirties turinti laboratorija, taikanti validuotus testavimo metodus, skirtus KRAS ir NRAS (2-ajame, 3-iajame ir 4-ajame egzonuose) mutacijoms aptikti [11, 12]. Į prospektyvinę-retrospektyvinę analizę buvo įtraukta 512 pacientų be RAS mutacijų, gydytų chemoterapija oksaliplatinos, fluorouracilo pagrindu arba derinant šį režimą su panitumumabu. Tyrėjai nustatė, kad bendras išgyvenamumas buvo 26,0 mėn. panitumumabo – chemoterapijos grupėje, palyginti su 20,2 mėn. chemoterapijos grupėje (mirties RS 0,78; 95 % CI, 0,62–0,99; P = 0,04) [13] (2 pav.).

Po operacijų pacientai turi būti aktyviai stebimi bendrosios praktikos gydytojų, pilvo chirurgų ar onkologų chemoterapeutų.

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2019 m. Nr. 2

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.