Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras (ULAC), remiantis Europos ligų prevencijos ir kontrolės (ELPKC) centro duomenimis, informuoja, kad Prancūzijoje (Var departamente, Hyères mieste) užregistruotas vietinis Zikos virusinės infekcijos atvejis. Siekiant išsiaiškinti užsikrėtimo aplinkybes šiuo metu šalyje vykdomi detalesni tyrimai.

LOPL diagnostika ir gydymas (Lietuvos pulmonologų sutarimas). Ketvirtasis papildytas leidimas. 2019 m.

2019-10-08

Edvardas Danila, Rolandas Zablockis, Skaidrius Miliauskas, Kęstutis Malakauskas, Alfredas Bagdonas, Kristina Biekšienė, Audra Blažienė, Artūras Kiziela, Kęstutis Miškinis, Virginija Šileikienė, Mindaugas Vaitkus, Arvydas Valavičius, Marius Zolubas, Marius Žemaitis

 

Santrauka

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga – tai liga, kuriai būdingi lėtiniai respiraciniai simptomai (kosulys, skrepliavimas ir (ar) dusulys) bei nuolatinė bronchų obstrukcija, susidaranti dėl kvėpavimo takų ir (ar) plaučių pažeidimo, kuriuos dažniausiai sukelia įkvepiamos žalingos dalelės ar dujos, paprastai susijusios su ilgalaikiu tabako rūkymu.

Svarbiausi lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) rizikos veiksniai yra tabako rūkymas, aplinkos teršalai, paveldimas genetinis polinkis ir dažnos respiracinės infekcijos vaikystėje. Rūkymas (taip pat ir pasyvus) lemia apie 80 proc. visų lėtinės obstrukcinės plaučių ligos atvejų.

LOPL būdingas lėtinis kvėpavimo takų, plaučių parenchimos ir kraujagyslių uždegimas. Būdingiausi pokyčiai yra lėtinis bronchų uždegimas, smulkiųjų kvėpavimo takų susiaurėjimas (obstrukcinis bronchiolitas), padidėjusi bronchų sekreto gamyba, jo kaupimasis spindžiuose, peribronchinė fibrozė, emfizema (distaliau nuo terminalinių bronchiolių esančios parenchimos destrukcija).

Svarbiausi patologinės fiziologijos pokyčiai yra kvėpavimo takų, ypač smulkiųjų, spindžio susiaurėjimas (obstrukcija) ir oro spąstai, sutrikdantys oro pasišalinimą iš plaučių. Atsiranda nuolatinis plaučių išsipūtimas (hiperinfliacija). Dėl to, esant fiziniam aktyvumui, didėja plaučių funkcinė liekamoji talpa, mažėja įkvėpimo talpa. Sumažėjusi įkvėpimo talpa sukelia dusulį ir riboja fizinį pajėgumą.

LOPL reikėtų įtarti rūkančiam ar plaučiams kenksmingomis sąlygomis dirbančiam asmeniui, ypač vyresniam kaip 40 metų, kai yra lėtinei plaučių ligai būdingų požymių, iš kurių svarbiausi yra lėtinis kosulys, skrepliavimas, švokštimas ir dusulys.

LOPL diagnozuojama, kai yra būdingų klinikinių simptomų, neišnykstama bronchų obstrukcija (patvirtinama, kai po bronchus plečiančio vaisto inhaliacijos FEV1/FVC rodiklio reikšmė išlieka mažesnė už tiriamo asmens individualią apatinę normos ribą) ir nėra kitos bronchų obstrukcijos priežasties.

LOPL klasifikuojama į sunkumo stadijas (lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkią) pagal FEV1 rodiklio reikšmę įkvėpus bronchus plečiančio vaisto ir lėtinio kvėpavimo nepakankamumo buvimą.

Nors dar nėra visuotinai pripažinta, apibūdinant konkretų LOPL sergantį ligonį tikslinga išskirti vyraujantį fenotipą (jei toks yra) ir į tai atsižvelgti parenkant gydymą. Geriausiai apibūdinti šie fenotipai: retų ir dažnų paūmėjimų, emfizeminis, astmos-LOPL fenotipai.

Svarbiausi ligonio, sergančio LOPL, gydymo tikslai yra ligos sukeliamų simptomų palengvinimas ir LOPL paūmėjimų rizikos sumažinimas. Kiti tikslai yra fizinio pajėgumo gerinimas ir ligos progresavimo stabdymas.

Svarbiausi LOPL gydymo uždaviniai yra šie (kiekvienam ligoniui individualūs): metimas rūkyti ir kitų rizikos veiksnių šalinimas, bronchų laidumo ir bronchų sekreto pasišalinimo gerinimas, hipoksemijos ir hiperkapnijos mažinimas, fizinio aktyvumo skatinimas, kvėpavimo takų infekcijos ligai paūmėjus slopinimas atsižvelgiant į fenotipą – kvėpavimo takų uždegimo slopinimas, nespecifinio bronchų reaktyvumo mažinimas.

LOPL medikamentinio gydymo pagrindas – įkvepiamieji ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai (įkvepiamieji muskarino receptorių blokatoriai – IVMB, ir įkvepiamieji β2 agonistai – IVBA). Daugumai LOPL sergančių ligonių gydymas turėtų būti pradedamas vienu įkvepiamuoju ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu. Jei gydymas nepakankamas, paskui skirtinas dviejų ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų (IVMB ir IVBA) derinys arba IVBA ir įkvepiamojo gliukokortikoido (IGK) derinys. Jei gydymo poveikis vis dar nepakankamas, yra indikacijų, bet nėra kontraindikacijų, gali būti skiriamas IVMB, IVBA ir IGK derinys.

Svarbu prisiminti, kad daugumai LOPL sergančių ligonių išlieka klinikiniai simptomai, nors gydymas yra adekvatus. Todėl svarbu, kad ligoniui nebūtų skiriamas perteklinis gydymas, kuris ligonio būklės daugiau nebegerina.

Kurį vaistą – IVBA ar IVMB – skirti pradiniam LOPL gydyti, neginčytinų nuorodų nėra. Siūloma ligoniams, kuriems yra dažnesni paūmėjimai, pradėti gydymą IVMB, o tiems ligoniams, kuriems vyrauja dusulys, – IVBA.

Taip pat vis dar nepakanka duomenų, ką pasirinkti skiriant gydymą LOPL sergančiam ligoniui, kuriam kartojasi paūmėjimai paskyrus pradinį gydymą. IVBA ir IGK derinys gali būti skiriamas, kai yra sunki LOPL ir dažni (≥ 2 kartus per metus) vidutinio sunkumo paūmėjimai (gydyti reikėjo antibiotikų ir (ar) sisteminio veikimo kortikosteroidų) ar sunkūs (≥1 kartą per metus dėl LOPL paūmėjimo reikėjo hospitalizuoti). Visų LOPL fenotipų gydymo pagrindas – ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai. Ligoniui, kuriam yra reti LOPL paūmėjimai, pirmo pasirinkimo gydymas, atsižvelgiant į stadijos sunkumą, yra įkvepiamasis ilgai veikiantis bronchus plečiantis vaistas arba dviejų skirtingų grupių įkvepiamųjų ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų derinys.

Jei vidutinio sunkumo ar sunkia LOPL sergančiam ligoniui, kuriam yra bronchektazių, gydymas vienu ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu nėra pakankamai veiksmingas, pirmo pasirinkimo vaistų derinys yra IVMB ir IVBA.

Jei vidutinio sunkumo ar sunkia LOPL sergančiam ligoniui, kuriam yra dažnų (≥2 kartus per metus) paūmėjimų fenotipas, tačiau nėra didelės infekcinių komplikacijų rizikos (ypač tais atvejais, kai padidėjęs kraujo eozinofilų skaičius), gydymas vienu ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu nėra pakankamai veiksmingas, pirmo pasirinkimo vaistų derinys yra IVBA ir IGK.

Kai vyrauja emfizeminis fenotipas, pirmo pasirinkimo medikamentinis gydymas, priklausomai nuo stadijos sunkumo, yra įkvepiamasis ilgai veikiantis bronchus plečiantis vaistas arba IVMB ir IVBA derinys. Ligoniui, kuriam yra astmos-LOPL fenotipas, pirmo pasirinkimo gydymas yra IVBA ir IGK derinys.

Ypač svarbūs nemedikamentiniai LOPL gydymo metodai. Rūkymo nutraukimas ir ilgalaikis gydymas deguonimi (kai yra indikacijų skirti ilgalaikę deguonies terapiją) kol kas yra vienintelės įrodytos priemonės, mažinančios mirštamumą sergant šia liga. Netiesioginiai įrodymai atskleidžia, kad mirštamumas mažėja ir dėl fizinio aktyvumo (pulmoninės reabilitacijos).

LOPL ligonių skiepijimo nuo gripo ir pneumokokinės infekcijos tyrimo rezultatai yra nevienareikšmiai. Nepriklausomi tyrimai ir metaanalizės rodo, kad skiepijimas nuo gripo gali sumažinti LOPL paūmėjimų ir mirties riziką, ypač esant sunkios stadijos ligai. Todėl LOPL

sergantiems ligoniams rekomenduojama kartą per metus skiepytis nuo gripo.

Aukštos kokybės tyrimai ir nepriklausomos metaanalizės neleidžia teigti, kad pneumokokinės vakcinos būtų veiksmingos LOPL sergantiems ligoniams. Palyginti su sveikais asmenimis, LOPL ligonių rizika susirgti invazine pneumokokine infekcija ir pneumokokine pneumonija yra didesnė. Todėl Lietuvos sveikatos apsaugos ministro įsakymu LOPL sergantys asmenys yra įtraukti į pneumokokinės infekcijos rizikos grupių sąrašą. Jame nurodytos ligos ir būklės, kurioms esant rekomenduojama skiepyti konjuguotąja pneumokokine vakcina.

LOPL paūmėjimas – tai ūminis respiracinių simptomų pablogėjimas (didesnis negu įprastas kasdienis kintamumas), pasireiškiantis sustiprėjusiu ar atsiradusiu dusuliu, kosuliu ir (ar) skrepliavimu, skreplių spalvos pokyčiu, nepaaiškinamas kitomis priežastimis, dėl ko reikia keisti nuolatinį gydymą.

Paūmėjimai blogina LOPL ligonio gyvenimo kokybę, skatina plaučių funkcijos blogėjimą, emfizemos progresavimą, didina hospitalizacijos dažnį bei mirštamumą. Tyrimai rodo, kad pasibaigus paūmėjimui daliai ligonių plaučių funkcija ir sveikatos būklė negrįžta į pradinį lygį, o po antro sunkaus paūmėjimo dažniausiai sparčiai blogėja.

Paprastai LOPL paūmėja dėl respiracinės (virusinės ar bakterinės) infekcijos. LOPL dažniau paūmėja vyresnio amžiaus ligoniams, sergantiems sunkesne LOPL, gydytiems antibiotikais dėl ankstesnio paūmėjimo, sergantiems gretutinėmis ligomis, nuolatos skrepliuojantiems bei anksčiau dėl paūmėjimo gydytiems ligoninėje. Svarbu prisiminti, kad LOPL sunkėjant paūmėjimai taip pat sunkėja ir tampa dažnesni.

Paūmėjimų riziką mažina rūkymo nutraukimas, fizinis aktyvumas, skiepijimas nuo gripo, įkvepiamieji ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai. Įkvepiamieji gliukokortikoidai gali sumažinti paūmėjimų riziką, tačiau, kita vertus, didinti pneumonijos riziką.

Paūmėjusios LOPL diagnostika yra klinikinė – respiracinių simptomų sustiprėjimas ar atsiradimas. Gali būti ir kitų nespecifinių simptomų: tachikardija, dažnesnis kvėpavimas, karščiavimas, mieguistumas ar nemiga, sutrikusi orientacija, nuovargis, sumažėjęs fizinis pajėgumas. Visuomet būtina pagalvoti ir apie kitas galimas būklės pablogėjimo priežastis: plaučių uždegimą, plaučių emboliją, pneumotoraksą, pleuritą, stazinį širdies nepakankamumą, plaučių edemą ar širdies ritmo sutrikimą.

Ligonio ištyrimas priklauso nuo paūmėjimo sunkumo. Jei paūmėjimas nesunkus, pakanka klinikinio ištyrimo ir pulsoksimetrijos. Kitu atveju tikslinga taip pat atlikti krūtinės ląstos rentgenografiją, elektrokardiografiją, klinikinį, biocheminį kraujo tyrimą ir kraujo dujų tyrimą.

Atsižvelgiant į paūmėjimo sunkumą, ligonis gali būti gydomas namuose arba turi būti gydomas ligoninėje terapinio profilio skyriuje arba intensyviosios pulmonologijos ar intensyviosios terapijos skyriuje (padalinyje).

Ligoniui, kuris gali būti gydomas namuose, tęsiamas nuolatinis gydymas, papildomai skiriama trumpai veikiančio įkvepiamojo bronchus plečiančio vaisto ar didinama jau iki paūmėjimo vartoto šio vaisto dozė ir (ar) vartojimo dažnis. Taip pat svarstoma dėl gydymo papildymo geriamuoju antibiotiku ar (ir) gliukokortikoidu.

Antibiotikų rekomenduojama skirti, kai yra bent du iš trijų požymių: sustiprėjęs dusulys, padidėjęs skreplių kiekis, skrepliai tapo pūlingi. Indikacija skirti antibiotiką taip pat yra karščiavimas (temperatūra didesnė kaip 38 °C) ir padidėję kraujo uždegimo žymenys (C reaktyviojo baltymo koncentracija, leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę). Antibiotikų taip pat rekomenduojama skirti, kai paūmėjimas yra sunkus ir ligonis gydomas ligoninėje; skiriama invazinė ar neinvazinė dirbtinė plaučių ventiliacija; ligonis yra gydomas intensyviosios pulmonologijos ar intensyviosios terapijos skyriuje (padalinyje).

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2019 m. Nr. 5

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.