Vaikų streptokokinis tonzilitas

2017-08-17

Rasa Martinkienė

VUL SK Vaikų ligoninė

Vaikams ir paaugliams ūminį bakterinį tonzilitą dažniausiai sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas. Streptokokiniam tonzilitui yra būdinga staigi pradžia, eksudatas ant gomurio migdolų, padidėję ir skausmingi priekiniai kaklo limfmazgiai ir karščiavimas. Streptokokinį tonzilitą nuo kitos kilmės tonzilitų remiantis vien tik klinika ir laboratoriniais tyrimais atskirti yra sunku, todėl jo patvirtinimui būtina atlikti bakteriologinius tyrimus: greitą testą A grupės streptokoko antigenams nustatyti ar/ir mikrobiologinį pasėlį. Serologiniai tyrimai (antistreptolizino-O koncentracija ir kt.) nerekomenduojami ūminio tonzilito diagnostikai, nes parodo praeityje buvusią ligą, bet neatspindi dabartinės būklės. Streptokokinis tonzilitas savaime praeina per 2–5 dienas. Antibakterinė terapija sumažina ligos sunkumą ir trukmę keliomis dienomis ir apsaugo nuo infekcijos išplitimo. Pagrindinis antimikrobinio gydymo tikslas yra sumažinti tiek vietinių, tiek sisteminių komplikacijų išsivystymo riziką. Penicilinas išlieka pirmos eilės vaistas streptokokinio tonzilito gydymui ir komplikacijų profilaktikai. Iki šiol nėra vakcinos prieš A grupės beta hemolizinį streptokoką, kuri būtų efektyvi, ypač mažai išsivysčiusiose šalyse, kuriose dažniausiai pasitaiko sunkios sisteminės komplikacijos.

 

Ūminis faringotonzilitas yra ūminis gomurio migdolų, ryklės ir greta esančių minkštųjų audinių uždegimas. Jį gali sukelti daugelis virusų ir bakterijų, tačiau ypač svarbu yra nustatyti A grupės beta hemolizinio streptokoko (S. pyogenes) sukeltą ligą, nes tada yra būtinas antibakterinis gydymas. Antibiotikoterapija gali padėti apsisaugoti nuo tokių komplikacijų, kaip ūminio reumato, glomerulonefrito, pediatrinio autoimuninio neuropsichiatrinio sutrikimo, susijusio su A grupės streptokokine infekcija (PANDAS), ir kt. Ypač svarbu diagnozuoti streptokokinį tonzilitą 5–15 metų amžiaus vaikams, nes šioje amžiaus grupėje dažniausiai pasitaiko ūminis reumatas [1-4]. Galvojama, kad ankstyva streptokokinio tonzilito diagnozė ir tinkamai parinktas gydymas, gali sumažinti komplikacijų išsivystymo pavojų [2].

 

Ūminio tonzilito etiologija

Apie 50 proc. atvejų ūminį faringotonzilitą sukelia virusai: adenovirusas, gripo, paragripo virusai, rinovirusas, rinosincitinis virusas, enterovirusai, Epstein-Barro virusas (EBV), citomegalo (CMV), Herpes simplex (HSV), žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV) ir kt. [1, 3] Dažniausiai iš bakterijų ūminį faringotonzilitą vaikams sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas (S. pyogenes), rečiau C ir G grupių streptokokai, retai kitos bakterijos: Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis ir kt.

Dažniausiai A grupės beta hemolizinio streptokoko (S. pyogenes) sukeltas faringotonzilitas (streptokokinis tonzilitas) pasitaiko vyresniems nei 5 metų vaikams ir paaugliams – 15–30 proc., suaugusiesiems – 5–10 proc. ir iki 3 metų vaikams – apie 15 proc. atvejų [1-7]. Jo sukeltos komplikacijos taip pat yra dažniausios vaikams ir paaugliams, o suaugusiesiems ir iki 3 metų vaikams – retos [2].

Tarp kitų grupių streptokokų dažniau aptinkami C ir G grupių streptokokai, kurie sukelia apie 5 proc. visų faringotonzilitų [8]. Manoma, kad jie nesukelia tokių komplikacijų, kaip ūminis reumatas, o ūminį glomerulonefritą gali sukelti tik retais atvejais. Jų sukeltas faringotonzilitas dažniau yra lengvesnės formos nei S. pyogenes sukeltas, bet sunkesnės nei virusinės kilmės [8]. Todėl esant sunkesnei klinikai, nei būdinga virusams, ir kai yra neigiamas greitas testas A grupės streptokoko antigenams nustatyti, reikia nepamiršti šių sukėlėjų. Dauguma C ir G grupės streptokokų yra jautrūs penicilino grupės antibiotikams, bet dažnai atsparūs makrolidams. Gydyti pakanka 5 dienų kurso, nes komplikacijos aprašomos labai retai [8].

 

A grupės beta hemolizinis streptokokas

 

S. pyogenes aprašytas pirmą kartą 1874 m. Billroth pacientui, turinčiam infekuotą žaizdą. Tai beta hemolizinė bakterija, kuri gali sukelti platų spektrą ligų tiek vaikams, tiek suaugusiesiems: faringotonzilitą, pūlinėlinę (impetigo), nekrozinį fascitą, toksinio šoko sindromą, pneumoniją, osteomielitą, vidurinį otitą, sinusitą, meningitą, skarlatiną, ūminį reumatą, glomerulonefritą ir kt. [2]

S. pyogenes – tai gramteigiamos bakterijos, kurios augdamos sudaro grandines. 1903 m. Shottmueller ir 1919 m. J. H. Brown aprašė skirtingas streptokokų padermes pagal tai, kaip jie sukelia hemolizę: beta hemoliziniai streptokokai ją sukelia visiškai, alfa hemoliziniai – iš dalies, gama hemoliziniai – nesukelia hemolizės. Vėliau Lancefield beta hemolizinius streptokokus suskirstė remdamasis M baltymo nusėdimo reakcijomis. Jis nustatė M baltymo svarbą streptokokinėms ligoms. Jis slopina fagocitozę, todėl bakterija gali išlikti organizme ir sukelti ligą. M baltymas yra labiausiai streptokoko virulentiškumą lemiantis veiksnys, pagal kurį skirstomos S. pyogenes padermės [9-13]. Dabar serotipas nustatomas genetiškai tiriant M baltymo geno amino-galinę dalį (emm). Dabar yra nustatyta per 170 emm rūšių ir per 750 emm porūšių A grupės beta hemolizinių streptokokų. Pagal emm (M baltymo aktyvumą) jie skiriami į 5 grupes: A–C grupės padermės susijusios su streptokokiniu faringotonzilitu, D grupės padermės – su odos infekcijomis, E – su odos ir ryklės infekcijomis. Dabar yra pastoviai aptinkami vis nauji serotipai ir jų porūšiai [9-13].

Streptokokai gamina per 20 medžiagų, kurios gali veikti žmogaus organizmą. Tai ląstelės sienelės antigenai: kapsulinis polisacharidas (C medžiaga), peptidoglikanai, R ir T baltymai, įvairūs paviršiaus baltymai, tarp jų ir M, fimbriniai baltymai, F baltymas, streptokinazė ir kt. [9-13].

Be to, streptokokas gamina eilę tarpląstelinių produktų, toksinų (S streptolizinas, O streptolizinas – toksiškas neutrofilams ir sukelia greitą antikūnų atsaką – jų koncentraciją galima išmatuoti, leukotoksinas, hialuronidazė, streptokinazė, A-D streptodornazė), pirogeninį ekzotoksiną (A, B, C tipai), nukleazes, kitus fermentus (proteinazę, adenozintriptofazę, neuraminidazę, lipoproteinazę, kardiohepatinį toksiną ir kt.) [9-13].

 

Rizikos veiksniai

Streptokokinis tonzilitas plinta oro lašiniu būdu, jo inkubacinis periodas yra 2–4 dienos.

Didesnė rizika užsikrėsti, kai yra glaudūs tarpusavio kontaktai – mokyklose, darželiuose, kariuomenės daliniuose, bendrabučiuose, gausiose šeimose [14].

Sporadinės infekcijos metu didesnės rizikos grupei priklauso vyresni nei 65 metų asmenys, naujagimiai, asmenys, neseniai persirgę vėjaraupių virusu, turintys ŽIV, sergantys cukriniu diabetu, širdies, onkologinėmis ligomis bei po ilgo vartojimo didelėmis dozėmis steroidų ar intraveninių vaistų [14].

Plačiau apie tai skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijos“ 2017 m. Nr. 1

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.