Švelnėjant karantino sąlygoms, nuo birželio 1-osios gyventojams vėl duris atvėrė ligonių kasų gyventojų aptarnavimo skyriai. Paslaugos juose teikiamos tik su išankstine registracija, atvykus be jos, – gyventojai gali būti įleidžiami, jei tuo metu nebus kitų klientų.

Lėtinio išplitusio skausmo diferencinė diagnostika: priežastis - ne tik fibromialgija

2020-05-22

Lėtinis išplitęs skausmas (LIS) yra pagrindinis fibromialgijos (FM) simptomas, tačiau gali pasireikšti ir sergant kitomis lėtinėmis ligomis. Netiksli šios patologijos diagnostika gali turėti neigiamų pasekmių, ypač sergant ligomis, kurios gydomos visiškai kitaip nei FM. Todėl gydytojai turi itin atidžiai vertinti lėtiniu skausmu besiskundžiančio paciento būklę, į diferencinę diagnostiką įtraukti ir kitas galimas ligas, ne tik FM. Ir, priešingai, net jei žinoma pirminė liga, pavyzdžiui, uždegiminė reumatinė liga ar neurologinis sutrikimas, pacientas kartu gali sirgti ir FM, kurią reikia laiku atpažinti ir gydyti. Gydytojai vis dažniau pacientams nustato FM, jos paplitimas pasaulyje yra ne mažiau kaip 2 proc., kyla pavojus ne visada pagrįstai diagnozuoti šią ligą.  

 

Egzistuoja keletas veiksnių, kurie apsunkina FM diagnostiką, tai – subjektyvus paciento patiriamų simptomų apibūdinimas, visuotinai priimto diagnostinio „auksinio standarto“ ir specifinių biologinių žymenų nebuvimą. Per paskutinius du dešimtmečius buvo pasiūlyta įvairių FM diagnostikos ir klasifikavimo kriterijų, kuriais remiantis liga gali būti pripažinta kaip pirminė, idiopatinė arba susijusi su kokia nors kita liga. Nors 1990, 2011 ir 2016 metais Amerikos reumatologijos kolegijos (angl. American College of Rheumatology (ACR) pateikti kriterijai nurodo, kad FM gali būti diagnozuota nepriklausomai nuo bet kokios kitos kartu esančios ligos, 2010-aisiais pateiktuose FM diagnostikos kriterijuose rekomenduota atmesti kitas ligas, galinčias sukelti panašaus pobūdžio skausmą. Naujausiuose 2016-aisiais nustatytuose kriterijuose taip pat teigiama, kad vien tipinių simptomų buvimas nepatvirtina FM diagnozės – būtina žinoti visą paciento klinikinę istoriją.

Tiriant asmenį, kuris skundžiasi LIS, būtina įvertinti ir visus kitus kartu pasireiškiančius simptomus, gretutines ligas, nes, net ir esant visiems FM kriterijams, bet diagnozavus gretutinę ligą, gydymo planas gali skirtis. Todėl dabartinėse FM kontrolės gairėse rekomenduojama įvertinti visą paciento ligos istoriją ir atlikti išsamią apžiūrą, siekiant atmesti bet kokią kitą pasireiškiančių simptomų priežastį. Kitos ligos, kurios kartais pasireiškia kaip FM, gali būti grupuojamos į šias kategorijas: uždegiminės reumatinės ligos, su reumatinėmis ligomis nesusijusios raumenų ir skeleto patologijos, kitos ne reumatinės kilmės ligos (endokrinologinės, virškinimo trakto, infekcinės ir onkologinės), neurologiniai, psichiniai sutrikimai ir vaistų sukeltas skausmas.

LIS besiskundžiančio paciento įvertinimo pagrindas yra išsami apklausa ir apžiūra, kartais gali būti skiriami ir kiti specialūs tyrimai. Pirmiausia reikėtų nustatyti skausmo vietą ir, pastebėjus, kad skausmo pobūdis yra difuzinis, toliau tikslingai tirti dėl kartu pasireiškiančių gretutinių simptomų, tokių kaip miego sutrikimai ir nuovargis. Kriterijus atitinkantis LIS gali būti vertinamas kaip FM tipo sindromas. Vėliau išsamiai ištiriama paciento klinikinė istorija, vertinami su kitomis organų sistemomis pasireiškiantys simptomai, šeiminė anamnezė, psichiniai ir psichologiniai sutrikimai, naudojamos tokios priemonės kaip Ketvirtasis paciento sveikatos klausimynas  (angl. Patient Helath Questionnaire-4), trumpi nerimo ir depresijos vertinimo klausimynai. Išskirtinis dėmesys turėtų būti kreipiamas į laiką, kada atsirado pirmieji ligos simptomai ir jų progresavimą, taip pat simptomus lengvinančius ir apsunkinančius veiksnius. Skausmo pobūdis kiekvienu atveju gali skirtis, vieni pacientai jį apibūdina kaip gilų, plėšiantį, kiti – kaip deginantį. Kūno sąstingis tradiciškai yra vertinamas kaip uždegiminio reumatinio proceso požymis, tačiau kai kurie pacientai, sergantys FM, gali patirti panašaus pobūdžio nemalonių pojūčių. Visada būtina atidžiai apžiūrėti pacientą, siekiant nustatyti galimus struktūrinius sąnarių pokyčius, raumenų silpnumo požymius, neurologinius ar endokrinologinius sutrikimus.

 

Sisteminės uždegiminės reumatinės ligos

Uždegiminis poliartritas. Periferinių sąnarių uždegiminis artritas yra įvairių reumatinių ligų, tokių kaip reumatoidinis (RA) ar psoriazinis artritas, sisteminės raudonosios vilkligės (SRV), simptomas ankstyvose stadijose pasireiškiantis difuziniu kaulų ir raumenų skausmu dar prieš atsirandant pažeistų sąnarių sinovito požymių. Pradžioje, prieš patinstant sąnariams, RA gali pasireikšti nuovargiu, raumenų sąstingiu, silpnumu ir skausmu. Reumatinę ligą labiau nei FM rodo tokie simptomai, kaip teigiama šeiminė anamnezė (šeimoje buvę reumatinių ligų), rytinis raumenų ir sąnarių sąstingis, trunkantis ilgiau nei valandą, svorio kritimas, simptomų progresavimas, odos bėrimai, Reino sindromas, jautrumas saulei, sausos gleivinės, su virškinimo sistema susiję nusiskundimai, ypač viduriavimas. Per apžiūrą taip pat galima nustatyti reumatinei ligai būdingesnius požymius, leidžiančius atmesti FM diagnozę, tokius kaip skausmas, stipriausias sąnarių srityse, ypač kojų ir rankų, odos bėrimai, psoriazei būdingi odos pokyčiai, maliarinis bėrimas, marmurinė oda (livedo reticularis), vaskulitas, ypač nagų srityse, limfadenopatija, seilių liaukų padidėjimas (sergant Sjogreno sindromu) ir kitų organų sistemų sutrikimai. Laboratorinių tyrimų: uždegiminių žymenų (eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) ir C reaktyviojo baltymo (CRB), reumatoidinio faktoriaus ir kitų imunologinių parametrų nustatymo, rezultatai taip pat gali padėti diagnozuoti reumatines ligas. Atliekant sąnarių ultragarsinį (UG) tyrimą galima patikimai diagnozuoti sinovitą ir kitus uždegimo požymius, kurie FM nėra būdingi.

Reumatinė polimialgija. Reumatinė polimialgija (RP) yra dažnai pasitaikanti reumatinė liga, kuri negydoma sukelia stiprius skausmus ir diskomfortą. Moterys ja serga dvigubai dažniau nei vyrai. Nors dažniausiai pasireiškiantys ligos simptomai yra skausmas, raumenų sąstingis pečių ir sėdmenų srityse, RP gali prasidėti ir difuzinio skausmo požymiais. Skausmas sutrikdo miegą, sukelia nuovargį, dėl to vėliau gali pasireikšti ir įvairių psichologinių sutrikimų. Esant stipriems galvos skausmams, žandikaulio mobilumo sumažėjimui, regos sutrikimui ir temporalinių arterijų paraudimui, reikėtų apsvarstyti ir gigantinių ląstelių arterito kaip gretutinės ligos diagnozę, kuri iki 10 proc. atvejų gali pasireikšti kartu su RP.

RP labiau nei FM rodo tokie požymiai: vyresnis paciento amžius, aiški ligos pradžia – simptomų atsiranda per keletą savaičių prieš tai stiprių raumenų ir kaulų skausmų nejutusiam pacientui, naktiniai skausmai, naujai atsiradęs nuovargis, svorio kritimas ir apetito nebuvimas, užsitęsęs rytinis raumenų ir sąnarių sąstingis, pečių sąnarių judesių ribotumas, nedidelio laipsnio periferinių sąnarių sinovitas. Padidėję uždegiminiai rodikliai, tokie kaip ENG ar CRB, rodo didesnę RP tikimybę, tačiau daliai pacientų šie rodikliai gali išlikti normalūs. Įvairūs vaizdiniai tyrimai: peties sąnario UG arba temporalinių arterijų magnetinio rezonanso tomografija (MRT), yra daug informacijos diferencinei diagnostikai suteikiantys papildomi tyrimai, leidžiantys pamatyti uždegimo paveiktas sritis. Pagrindinė RP gydymo priemonė yra kortikosteroidai, todėl taikant gydymą šiais vaistais pastebimas teigiamas terapinis atsakas gali padėti patvirtinti RP diagnozę.

Ankilozinis spondiloartritas. Ankilozinio spondiloartrito ir FM diferencinė diagnostika yra ypač svarbi. Naujose ankilozinio spondiloartrito diagnostikos gairėse įtrauktas ankstyvos ligos požymis – minkštųjų audinių entezitas, nustatomas dar iki susiformuojant matomiems rentgenologiniams pakitimams. Ankilozinis spondiloartritas anksčiau buvo apibūdinamas kaip dažniau vyrams pasireiškiantis sutrikimas, sukeliantis bambukinės lazdos formos pakitimus stuburo srityje. Šiuo metu žinoma, kad lengvesnės šios ligos formos pasireiškia panašiu dažniu tiek moterims, tiek vyrams ir gali būti nustatomos net ir be tipinių rentgenologinių sakroiliito požymių. Be to, remiantis naujais kriterijais, periferinės ankilozinio spondiloartrito formos gali būti nustatomos sergant entezitais pasireiškiančiomis ligomis, pavyzdžiui, psoriaze ar uždegiminėms žarnų ligomis. Entezitas, ypač pasireiškiantis keliose skirtingose vietose, tačiau kartu nenustačius sinovito požymių, gali būti klaidingai apibūdinamas kaip difuzinis skausmas. Remiantis tarptautiniais spondiloartrito asociacijos vertinimo kriterijais (angl. Assessment of SpondyloArthritis International Society – ASAS), ankilozinis spondiloartritas skirstomas į periferinį ir ašinį, o pastarasis į turintį radiologinių požymių ir neturintį. MRT tyrimas gerokai palengvino ankilozinio spondiloartrito diagnostiką, nes šiuo tyrimu galima nustatyti aktyvų uždegimą, kurį rodo kaulų čiulpų edemos požymiai, pasireiškiantys dar prieš atsirandant kitiems, tradiciniams radiologiniams ligos požymiams, tokiems kaip sakroiliinių sąnarių pokyčiai ar sindesmofitų susiformavimas. Šie kriterijai leidžia nustatyti ligą anksčiau arba diagnozuoti netipinius jos variantus, ypač moterims ar pacientams, neturintiems kitų susijusių požymių.

Ankiloziniu spondiloartritu sergantys pacientai ne visada skundžiasi tipiniais nugaros srities skausmais, ypač jei pažeidžiami kostovertebraliniai sąnariai ar pasireiškia entezito požymių. Entezitas apibūdinamas kaip vietinis uždegimas raiščių tvirtinimosi prie kaulų vietose įvairiose kūno srityse, tokiose kaip šlaunikaulių gūbriai, klubakaulių sparnai, alkūnkaulių epikondilai ir Achilo sausgyslių tvirtinimosi vietos, todėl neretai gali būti klaidingai vertinamas kaip FM išraiška.

Klinikiniai FM ir ankstyvųjų ankilozinio spondiloartrito formų požymiai gali būti tokie panašūs, kad kartais tik atlikus MRT tyrimą galima tiksliau nustatyti diagnozę. Ir vėlgi, netgi atlikus visus tyrimus kartais negalima patikimai teigti, kad pacientui kartu nepasireiškia abi patologinės būklės.

Ankilozinį spondiloartritą labiau nei FM rodo tokie požymiai: stiprėjantis skausmas jaunesniems nei 45 metų amžiaus pacientams, stipresnis skausmas jaučiamas antroje nakties pusėje ir anksti ryte, skausmo šiek tiek palengvėja pasimankštinus, raumenų ir sąnarių sustingimas rytais, trunkantis ilgiau nei valandą. Nugaros srities skausmas taip pat būdingesnis ankiloziniam spondiloartirtui, tačiau pamažu jis gali keisti savo vietą iš apatinės nugaros dalies ir sėdmenų srities į krūtininę, kaklinę stuburo dalį ir priekinę krūtinės ląstos sienos pusę. Tačiau panašaus pobūdžio nugaros skausmais gali skųstis ir daugelis FM sergančių pacientų. Kartu nustatyta psoriazė, uveitas ar virškinimo trakto sutrikimai, panašūs į uždegiminę žarnų ligą, visada turėtų būti siejami su ankiloziniu spondiloartritu. Papildomi tyrimai: stuburo ir kryžkaulio srities MRT tyrimas, žmogaus leukocitų antigeno B27 ir CRB nustatymas – taip pat gali būti naudingi diferencinei diagnostikai.

 

Neuždegiminės raumenų ir kaulų patologinės būklės

Miofascijinio skausmo sindromas. Miofascijinio skausmo sindromas (MSS) apibūdinamas kaip regioninis raumenų skausmas, sukeliamas latentinių ir aktyvių trigerinių taškų, kurie gali būti židininiai, taškiniai arba padidėjusio jautrumo zonų pavidalo, dažniausiai išsidėstę įtemptų skeleto raumenų grupėje arba raumenų fascijose. MSS gali pasireikšti bet kurioje kūno vietoje, tačiau dažniausiai nustatomas stuburo srityje ir yra pagrindinė priežastis, dėl kurios kreipiamasi į skausmo klinikų specialistus. Panašiai kaip ir FM, MSS diagnozė remiasi tik fiziniu tyrimu, nes nėra jokių patikimų laboratorinių ar radiologinių tyrimo būdų trigerinius taškus ar MSS nustatyti. Manoma, kad pagrindinis MSS skiriantis požymis yra centrinės kilmės skausmas, tačiau periferinio nociceptinio MSS diferencinė diagnostika gali būti labai sudėtinga. Kai kurių tyrimų rezultatai rodo, kad periferinis skausmas yra labiau susijęs su FM. Šį dviejų patologijų simptomų persidengimą tyrinėję mokslininkai nustatė, kad FM sergantiems pacientams raumenyse aptinkami jautrūs taškai, kurie gali būti vertinami kaip trigeriniai ir veikti kaip periferinio skausmo generatoriai. MSS labiau nei FM rodo tokie požymiai, kaip stipresnis ir lokalesnis skausmas, dažniausiai kaklo, pečių, apatinės nugaros dalies srityse, ir kartu nustatomi tipiniai trigeriniai taškai. 

Hipermobilumo sindromas. Generalizuotas sąnarių laisvumas yra normalus žmonėms, neturintiems jokių kitų nusiskundimų, ir bendroje populiacijoje nustatomas 2–50 proc. atvejų. Sindromas dažniau pasireiškia jaunoms Azijos, Artimųjų Rytų bei Afrikos moterims ir yra linkęs su amžiumi mažėti arba visai išnykti. Sąnarių hipermobilumas taip pat gali būti nustatomas sergant įvairiomis jungiamojo audinio ligomis, pavyzdžiui, Marfano ar Ehlers-Danlos (EDS) sindromai, taip pat chromosominėmis ir genetinėmis ligomis, pavyzdžiui Dauno sindromo ar homocistinurijos atvejais. Jei padidėjęs sąnarių mobilumas yra susijęs su kitais lėtiniais raumenų ir kaulų sistemos nusiskundimais, diagnozuojamas hipermobilumo sindromas. Sindromas patvirtinamas tada, kai generalizuotas sąnarių hipermobilumas nustatomas kartu su sąnarių skausmu, apimančiu daugiau nei 4 sąnarius ir trunka ilgiau nei 3 mėnesius, o visos kitos galimos sąnarių skausmo priežastys yra atmetamos. Hipermobilumo sindromas gali būti susijęs su LIS ir apimti ne tik sąnarių sritis, tačiau tiksli skausmo patogenezė nėra iki galo aiški, manoma, kad skausmą gali sukelti tiek mechaniniai pokyčiai, tiek ir generalizuota hiperalgezija.

Sąnarių hipermobilumas yra vienas iš EDS, paveldimos jungiamojo audinio ligos, kuriai būdingas odos elastingumo ir audinių trapumo padidėjimas, komponentas. Šis sindromas turi kelis klinikinius variantus, o jo trečiasis tipas (hipermobilusis tipas) dažnai vadinamas hipermobilumo sindromu. Skirtingai nei kiti 4 tipai, trečiasis tipas nėra susijęs su specifiniu genotipu, o jo diagnozė nustatoma remiantis tik klinikiniais požymiais. Tačiau vis dar nėra visuotinai nuspręsta, ar hipermobilumas ir EDS yra viena ar dvi atskiros patologijos, nes diagnozė labai priklauso nuo subjektyvaus tyrėjo vertinimo.

Esant gerybiniam sąnarių hipermobilumui ir EDS, kaip ir sergant FM, pacientai dažnai skundžiasi įvairiais psichologiniais ir psichiatriniais sutrikimais. Bet koks skausmas pacientams, sergantiems EDS, yra reikšmingai susijęs su psichinių sutrikimų atsiradimu. Neseniai buvo pasiūlyta nauja neurokognityvinio fenotipo forma, kuriai būdingas pasireiškiantis nerimas ir sąnarių hipermobilumas. Tyrimų rezultatai rodo, kad pacientai, kuriems nustatytas EDS ir hipermobilumas, pasižymi ortostatinės padėties netoleravimu, tai gali paaiškinti dažnai kartu pasireiškiantį šių pacientų nuovargį. Šiuo metu manoma, kad hipermobilumo sindromas gali būti siejamas su pacientų jaučiamu skausmu, tačiau šis sindromas taip pat gali būti nustatomas ir kartu su FM.

 

Nereumatologinės kilmės patologinės būklės.

Endokrinologiniai ir metaboliniai sutrikimai. Endokrinologiniai ir metaboliniai sutrikimai, kuriuos galima supainioti su FM, yra hipotiroidizmas, hiperparatiroidizmas, akromegalija ir vitamino D trūkumas. Visos šios būklės gali būti susijusios su įvairaus stiprumo skirtingose kūno vietose pasireiškiančiais skausmais bei nuovargiu, tačiau kiekviena iš jų turi ir kitų tipinių požymių, kuriuos gali padėti nustatyti tinkamai paskirti diagnostiniai tyrimai. Hipotiroze sergantys pacientai gali turėti teigiamą šios ligos šeiminę anamnezę ir skųstis svorio padidėjimu, o sergantys hiperparatiroidizmu dažniau skundžiasi vidurių užkietėjimu. Autoimuninis (Hašimoto) tiroiditas dažnai siejamas su hipotiroze ir FM. Perteklinė augimo hormono gamyba sukelia gana retą patologiją – akromegaliją, kuri pasireiškia padidėjusiu rankų ir pėdų dydžiu, stambiais veido bruožais, kūno skausmais ir sąstingiu. Nustatant kiekvieną iš šių išvardytų patologinių būklių yra skiriami specialūs laboratoriniai tyrimai, tačiau dauguma rekomendacijų siūlo ir papildomai ištirti dėl galimo difuzinio skausmo pasireiškimo. Šiuo metu žinoma, kad LIS yra susijęs su vitamino D trūkumu organizme. Šio vitamino trūkumas pasireiškia osteomaliacijos, raumenų silpnumo ir generalizuoto kaulų skausmo požymiais. Dėl reikšmingo vitamino D trūkumo pasireiškianti miopatija sukelia raumenų silpnumo ir pakitusios eisenos požymius, kurie taip pat gali būti susiję su difuziniu skausmu. 

Virškinimo trakto ligos. Celiakija ir su celiakija nesusiję glitimo toleravimo sutrikimai, apie kuriuos šiuo metu diskutuojama ypač daug, gali būti susiję su įvairiais ir FM būdingais somatiniais simptomais – raumenų ir sąnarių skausmais. Italijoje atliktu tyrimu, kuriame 468 pacientų, turinčių su celiakija nesusijusių glitimo toleravimo sutrikimų, nustatyta, kad 31 proc. tiriamųjų pasireiškė į FM panašūs raumenų ir sąnarių skausmai. Ir, priešingai, ištyrus 178 pacientus, sergančius FM, šiems į celiakiją panašūs simptomai pasireiškė reikšmingai dažniau nei kontrolinės grupės pacientams, todėl manoma, kad FM gali būti susijusi su celiakija ar su celiakija nesusijusiais glitimo toleravimo sutrikimais. Iš 104 pacientų, sergančių dirgliosios žarnos sindromu ir FM, celiakija buvo nustatyta 6,7 proc. atvejų, todėl manoma, kad ir šios grupės pacientus turėtų būti rekomenduojama papildomai ištirti dėl galimos FM.

Infekcinės ligos. FM gali išsivystyti po persirgtos infekcinės, dažniausiai virusinės, ligos, tačiau įprastinis tyrimas dėl infekcinės kilmės sukėlėjo nėra rekomenduojamas. Į FM gali būti panašios tokios infekcinės ligos kaip Laimo liga, hepatitas C ir ŽIV, tačiau papildomai tiriama dėl šių specifinių ligų tik esant reikšmingų klinikinių įtarimų. Pacientams, besiskundžiantiems LIS, nepatvirtinus Laimo ligos, Borrelia burgorferi antikūnų tyrimas nėra rekomenduojamas. Tačiau simptomai, atsiradę po persirgtos Laimo ligos, tokie kaip nuovargis, kaulų ir raumenų skausmas, pažinimo sutrikimai, besitęsiantys ilgiau kaip 6 mėnesius po gydymo antibiotikais pabaigos, galėtų būti vertinami kaip antrinė FM. 

Onkologinės ligos. Nors onkologinių ligų diagnostika dažniausiai užtrunka ilgai, labai ankstyvose ligos stadijose gali pasireikšti į FM panašūs simptomai: neaiškios lokalizacijos kūno skausmai, nuovargis ir kiti bendros būklės pokyčiai. Išryškėjus papildomų simptomų: sukarščiavus, ėmus kristi svoriui, atsiradus naktiniam prakaitavimui – pacientas turėtų būti papildomai tiriamas.

 

Neurologiniai sutrikimai

Neurologinės ligos. Neurologinės ligos, susijusios su difuziniu kūno skausmu, yra išsėtinė sklerozė (IS), Parkinsono liga ir periferinės neuropatijos. Pastebimas kiek didesnis FM paplitimas tarp pacientų, sergančių IS, palyginti su bendrąja populiacija. Be to, šios dvi būklės turi kelis panašumus – jų skausmo pobūdis neuropatinis, simptomai periodiškai paūmėja, dažniau pasireiškia jaunoms moteriškosios lyties pacientėms, taip pat būdingas nuovargis.

Spinalinė stenozė ir mielopatija. Nors stuburo kanalo stenozė dažniausiai apibūdinama kaip liga, sukelianti judėjimo sutrikimų, ypač jei paveikia juosmeninę stuburo sritį, kai kuriems pacientams gali pasireikšti ne tokie ryškūs simptomai – kartais jie gali skųsti neaiškiais, vaginančiais viso kūno skausmais. Tai ypač dažnai pastebima, jei stenozė nustatoma kaklo srityje, o skausmas yra linkęs keisti savo vietą ir intensyvumą, panašiai kaip ir sergant FM. Spinalinę stenozę gali sukelti degeneracinės stuburo tarpslankstelinių diskų ligos, facetinių sąnarių osteoartritas ir įgimtos stuburo kanalo deformacijos. Dar viena proliferacinė kaulų liga, galinti būti stenozės priežastimi, yra difuzinė idiopatinė skeleto hiperostozė. Ši liga neretai nustatoma atsitiktinai atliekant radiologinį tyrimą ir gali būti LIS priežastis, nes entezopatijos pasireiškia įvairiose kūno vietose. Stuburo kanalo anomalijos gali būti nustatomos sudėtingais radiologiniais tyrimais – MRT ar kompiuterine tomografija (KT), tačiau net ir paprastoje stuburo krūtininės dalies rentgenogramoje galima matyti tipinius požymius – osteofitų tiltelius, apimančius ne mažiau kaip 3 tarpslankstelinius tarpus ir priekinio išilginio raiščio osifikaciją.

Miopatijos ir miozitai. Nors raumenis pažeidžiančios ligos dažniausiai sukelia raumenų silpnumą, difuzinis skausmas taip pat gali būti vienas iš šių ligų požymių. Miopatijos skirstomos į įgimtas ir antrines, sukeltas metabolinių sutrikimų, vaistų vartojimo ar uždegimų. Visoms joms būdingas bendras požymis – raumenų silpnumas. Tik atsiradusiai miopatijai būdingi tokie požymiai kaip sunkumas lipant laiptais ar stojantis iš sėdimos padėties, tačiau fizinės apžiūros metu raumenų jėga gali būti nepakitusi. Šeiminė anamnezė, simptomų pasikeitimas mankštinantis ar pavartojus angliavandenių, kartu nustatomos kitos ligos, tokios kaip įvairios jungiamojo audinio ligos, Reino sindromas, odos sustorėjimas, įvairaus pobūdžio bėrimai ir kvėpavimo takų ligų simptomai, taip pat gali būti susiję su miopatijomis. Miozitas, kaip paraneoplastinis sindromas, visada turi būti prisimenamas tiriant pacientus, sergančius dermatomiozitu. Makrofaginis miofasciitas yra lokalus raumens uždegimas buvusios vakcinos injekcijos vietoje, kuris, nors pažeidimo pobūdis ir ribotas, gali sukelti išplitusį kūno skausmą, panašų į LIS.

Įvairios paveldimos miopatijos, tokios kaip vėlyvoji Pompe liga – paveldimas autosominis rūgštinės maltazės trūkumas su nedideliu kreatinkinazės padidėjimu – gali priminti FM. Sergant MakArdlio liga, kada nustatomas miofosforilazės fermento trūkumas, pacientai skundžiasi skausmais fizinio krūvio metu, išnykstančiais po 10 minučių lengvų aerobinių pratimų. Panašiai ir sergant FM – lengvi fiziniai pratimai paprastai sumažina skausmą. Kai kurie autoriai sieja ir kito fermento – mioadenilato deaminazės – genetinį trūkumą su mialgijos, nuovargio ir mėšlungio pasireiškimu. Esant 2 tipo miotoninei distrofijai, pacientai skundžiasi įvairaus pobūdžio skausmais, o kartais skausmas gali būti vienintelis pasireiškiantis simptomas. 2 tipo miotoninę distrofiją labiau nei FM rodo tokie požymiai: proksimalinis apatinių galūnių silpnumas, miotonija ir kelis kartus padidėjusi kreatinkinazės koncentracija. Neuromiotonija, dažnai susijusi su Caspr2 antikūnais, pasižymi raumenų silpnumu ir sąstingiu, miokimija bei mėšlungiu ir dažniausiai nėra klaidingai vertinama kaip FM. Tačiau pacientai, sergantys FM, kartais gali skųstis mėšlungį primenančiais raumenų susitraukimais, todėl gali būti tiriami dėl galimos neuromiotonijos.         

 

Psichiniai sutrikimai.

Skausmas yra vienas iš generalizuoto nerimo ir somatoforminio skausmo sutrikimo diagnostikos kriterijų. Pastebėta, kad kuo aukštesnis pacientų, sergančių FM, medicininės priežiūros lygis, tuo dažniau nustatoma įvairių psichinių sutrikimų, tokių kaip nerimas, depresija ir potrauminio streso sindromas (iki 80 proc.). Tačiau ne visi pacientai, sergantys LIS ar FM turi psichikos sutrikimų ir atvirkščiai. Psichiniai sutrikimai nėra painiojami su LIS ar FM, bet turi neigiamos įtakos šių patologijų išeitims, todėl tirti pacientus dėl šių sutrikimų yra rekomenduojama naujausiose LIS ir FM gydymo gairėse.

 

Vaistų sukeltas skausmas

Kai kurių vaistų, tokių kaip statinai, opioidai, chemoterapiniai vaistai, aromatazės inhibitoriai ir bisfosfonatai, vartojimas gali būti susijęs su įvairiais kūno skausmais ir klaidingai vertinamas kaip FM. Miopatija, susijusi su statinų ar fenofibrato vartojimu, dažniausiai būna skausminga, atsiranda gydymo pradžioje, kartu neretai nustatoma ir padidėjusi kreatinkinazės koncentracija, tačiau ne visada. 2–10 proc. statinus vartojančių pacientų skundžiasi mialgijomis, tačiau šis skaičius gali būti didesnis, nes atlikti klinikiniai tyrimai nebuvo specialiai orientuoti į su raumenų sistema susijusių nepageidaujamų reiškinių vertinimą. Pasireiškus vidutinio sunkumo ar stipriam raumenų skausmui ir/ar silpnumui rekomenduojama nutraukti vaisto vartojimą ir simptomai turėtų pranykti per 2 mėnesius. Šis principas negalioja, jei pasireiškia reta statinų sukelta autoimuninė miopatija, kuri turi būti gydoma imunosupresantais.

Kita vaistų grupė, galinti sukelti viso kūno skausmą, yra opioidai. Nors dažniausiai skausmas pasireiškia vartojant dideles opioidų dozes, kartais hiperalgezija gali būti nustatoma ir gydymo pradžioje, gydant nedidelėmis dozėmis. Skausmas gali būti deginančio pobūdžio, jo stiprumas dienos metu gali svyruoti ir ne visada yra susijęs su abstinencijos simptomais, tokiais kaip prakaitavimas ar sujaudinimas. Asmenims, sergantiems FM, yra sumažėjęs centrinių m-opioidų receptorių prieinamumas dėl sumažėjusios jų koncentracijos ar prastesnės reguliacijos, tai galėtų paaiškinti šių pacientų polinkį į skiriamų opioidų sukeliamą hiperalgeziją. Tačiau kol kas vis dar trūksta patikimų opioidų sukeliamos hiperalgezijos įrodymų, reikalingi papildomi klinikiniai tyrimai jų poveikiui nustatyti.

Chemoterapijos sukelta neuropatija dažniausiai apibūdinama įvairiais periferiniais neuropatiniais požymiais, tačiau kartais gali sukelti ir labiau generalizuotą kūno skausmą. Taip pat buvo pastebėta, kad pacientams, kuriems anksčiau buvo nustatyta mažo laipsnio FM, po chemoterapijos išsivystė sunkesnio laipsnio LIS kartu su kitais neuropatiniais sutrikimais.

Aromatazės inhibitoriai sukelia kaulų ir raumenų skausmus maždaug pusei dėl krūties vėžio gydytų moterų. Nors šios pacientės skausmą dažniausiai jaučia kaulų ir sąnarių srityse, generalizuoto skausmo, panašaus į FM, atvejų pasitaiko iki 20 proc. Stebimas ir panašus bisfosfonatų poveikis – vartojant šiuos vaistus pasireiškia raumenų, kaulų ir sąnarių skausmai pačioje gydymo pradžioje. Polimiozitas ir kitos miopatijos taip pat buvo užregistruoti kaip nepageidaujami reiškiniai, susiję su protonų siurblio inhibitorių vartojimu. Apskritai, pradėjus vartoti bet kokį vaistą ir nustačius naują LIS, atsiradusį per 1–2 mėnesius nuo vaisto paskyrimo, pasireiškusį skausmą galima įvardyti kaip šalutinį vaisto poveikį.

 

Fibromialgija kaip gretutinė liga

Vis dažniau pripažįstama, kad FM gali būti diagnozuojama kartu su kitomis lėtinį skausmą sukeliančiomis ligomis, dažniausiai reumatinėmis. Kartu pasireiškianti FM ne tik mažina gyvenimo kokybę, bet ir neigiamai veikia gretutinės ligos gydymo rezultatus. Kitos skausmą sukeliančios būklės, tokios kaip apatinės nugaros dalies, vidaus organų, dubens srities, galvos, žandikaulio sąnarių skausmai, plintantys į kitas kūno vietas, taip pat gali būti vertinami kaip FM. Tinkamai neįvertinus šių būklių tolesnė gydymo taktika gali būti neveiksminga.

Reumatinės ligos ir FM. FM gali išsivystyti sergant įvairiomis ligomis, tačiau dažniausiai ji siejama su reumatinėmis patologijomis. Žinoma, kad 20–30 proc. pacientų, sergančių reumatinėmis ligomis skundžiasi difuziniu lėtiniu skausmu. Taip pat pažymima, kad reumatine liga ir FM sirgę pacientai skundžiasi didesniais funkciniais sutrikimais, prastesne gyvenimo kokybe ir sunkesniais pagrindinės ligos simptomais. FM buvo nustatyta ir 21,4 proc. ankiloziniu spondiloartritu sirgusių pacientų, kuriems kartu stipriau pasireiškė entezitai, didesnis ligos aktyvumas ir sunkesni funkciniai sutrikimai. Pirminis sveikatos būklės įvertinimas turi didelę reikšmę tolesnės gydymo taktikos pasirinkimui, o laiku nediagnozuota FM gali neigiamai paveikti kartu esančios ligos eigą.

Neurologinės ligos ir FM. LIS taip pat gali pasireikšti ir sergant įvairiomis neurologinėmis ligomis. Ankstyvose Parkinsono ligos stadijose pacientams pasireiškia sąstingis, kuris gali būti klaidingai apibūdinamas kaip skausmas. Maždaug du trečdaliai Parkinsono liga sergančių pacientų skundžiasi įvairaus pobūdžio skausmais. Panašiai kaip ir sergant FM, Parkinsono liga sergantiems pacientams simptomai progresuoja palaipsniui, ligoniai skundžiasi nuovargiu, nuotaikų kaita, o laboratoriniai tyrimai gali būti normalūs. Parkinsono liga dažniausiai serga vyresnio amžiaus vyrai, tačiau pradinėse ligos stadijose, kai motoriniai sutrikimai nėra labai ryškūs, pacientų apibūdinamas skausmas gali klaidinti ir apsunkinti diferencinę diagnostiką, ypač tarp moterų. Neuropatinis skausmas dažniausiai pasireiškia deginančiu distalinių rankų ir kojų dalių skausmu, tačiau kartais gali būti ir difuzinio pobūdžio. Kita patologija, galimai susijusi su FM, yra mažų skaidulų neuropatija. Nors įrodyta, kad pacientams, sergantiems FM, sumažėja epidermio inervacija, vieni tyrėjai teigia, kad tai yra atskiros patologijos, kiti – kad mažų skaidulų neuropatija yra pagrindinis FM patofiziologinis mechanizmas.

gyd. Jūratė Kemėšienė

Parengta pagal W. Hauser et al. Diagnostic confounders of chronic widespread

                                    pain: not always fibromyalgia. Pain Reports. 2 (2017) e598

 

Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 2

 

© 2006 Visos teisės saugomos.