Švelnėjant karantino sąlygoms, nuo birželio 1-osios gyventojams vėl duris atvėrė ligonių kasų gyventojų aptarnavimo skyriai. Paslaugos juose teikiamos tik su išankstine registracija, atvykus be jos, – gyventojai gali būti įleidžiami, jei tuo metu nebus kitų klientų.

Skausmo liga: vingiuotais keliais link pripažinimo

2020-05-22

 

Dr. Arūnas Ščiupokas

LSMU MA Neurologijos klinika

 

Įvadas

2019-ieji metai buvo reikšmingi skausmo medicinai. Gegužės 25 dieną Pasaulio sveikatos organizacijos Generalinės asamblėjos sesija Ženevoje patvirtino naująją Tarptautinę statistinę ligų klasifikaciją TLK-11 (ICD-11, International classification of diseases for mortality and morbidity statistics). Šios klasifikacijos 21-ame skyriuje („Simptomai, požymiai, klinikiniai radiniai, niekur neklasifikuoti“) atskiras poskyris skirtas lėtiniam skausmui (kodas MG30.Z) ir visai lėtinio skausmo klasifikacijos sistemai. Naujoji lėtinio skausmo klasifikavimo sistema yra pagrįsta išsamiais tyrimais ir duomenimis, kuriuos surinko ir įgyvendino Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos (IASP – The Internatonal Association for the Study of Pain) darbo grupė (vadovas – buvęs IASP prezidentas prof. Rolf-Detlef Treede). Lėtinis skausmas apibūdinamas kaip skausmas, kuris išlieka arba pasikartoja ilgiau nei 3 mėnesius. Jis klasifikuotas į septynis poklasius, kurių pirmas (pirminis lėtinis skausmas) skirtas skausmo ligai kaip savaime suprantamai ligai, o kiti šeši poklasiai – antriniam lėtiniam skausmui, kur skausmas bent jau iš pradžių gali būti suprantamas kaip simptomas. Įdiegus TLK-11 kodavimo sistemą, užbaigiamas vienas svarbiausių skausmo medicinos etapų, o lėtinis skausmas kaip skausmo liga de jure yra pripažinta atskira sveikatos sutrikimų sritimi.

 

Skausmo klinikinio pažinimo istorija

Skausmo pažinimo istorija siekia senovės amžius. Pirmykščio žmogaus piešiniai atspindėjo gimdymo, traumų ir mirties sukeltą skausmą. Egipto papirusuose (1500 pr. m. e) randama duomenų apie tais laikais skausmui gydyti skirtą opiumą, o senovės Kinijos raštuose yra duomenų apie taikytą akupunktūrą. Kad skausmo gydymas senovėje visada buvo svarbus, sako ir medicinos tėvo Hipokrato (460–377 pr. m. e.) išmintis: „Sedare dolorum divinum est“ (Skausmo malšinimas yra dieviškas darbas). Galenas (129–200), graikų gydytojas, buvo pirmasis, kuris sukūrė vaistų mišinį su opiumu. Vėliau Avicena (980–1037), persų gydytojas ir filosofas, garsiajame kūrinyje „Canon medicinae“ rašė, kad „opijus yra stipriausias analgetikas“. Opiumas buvo pripažintas kaip svarbiausias gydant skausmą ir viduramžiais. Paracelsas (1493–1541), šveicarų gydytojas, skausmą gydė natūraliais būdais, bet kartu naudojo ir alkoholio bei opijaus mišinį. Thomas Sydenhamas (1629–1690), anglų gydytojas, skausmą gydė opiumo ir chereso gėrimu. Jau naujaisiais amžiais, F. W. Sertürneris (1783–1841), vokiečių farmacininkas,  pirmasis išgrynino augalų alkaloidą morfiną (1804 m.). Besivystant chirurgijai, atsirado ir skausmo malšinimo intervencijų poreikis. Ambroise Pare (1510–1590), prancūzų chirurgas, galūnių nuskausminimui bandė taikyti spaudžiančius varžtus, bet tai nebuvo geras sprendimas.

Nuskausminimo operuojant revoliucija prasidėjo 1846 m., kada W. T. G. Mortonas (1819–1868), amerikietis dantistas, traukdamas dantį atliko pirmąją eterio narkozę. Jau po metų, 1847-aisiais, Vilniaus gydytojų draugijos posėdyje gydytojas A. Adomavičius perskaitė pranešimą apie eterio narkozę, kurią su kolega L. Lechavičiumi pirmą kartą panaudojo Lietuvoje. Tais pačiais metais J. Simpsonas (1811–1870), škotų akušeris, bendrajam gimdymo nuskausminimui pritaikė chloroformo garus. Pirmoji vietinė anestezija (peties rezginio blokada kokainu) buvo atlikta 1885 m. (amerikiečių chirurgas W. S. Halstedas (1852–1922). Per paskutines dvi XIX a. dešimtmečio dekadas atliktos pirmosios spinalinės anestezijos kokainu (amerikiečių neurologas Jamesas Leonardas Corningas (1855–1923) ir vokiečių chirurgas Augustas Bieras (1861–1949). Pirmasis endotrachėjinis nuskausminimas atliktas 1913 m. (amerikiečių otorinolaringologas C. Jacksonas (1865–1958), o Lietuvoje, Kauno klinikose, – 1955 m. (chirurgas V. Mikalauskas).

Pirmojo pasaulinio karo metais ir po karo atsirado dar didesnis sritinės ir spinalinės nejautros poreikis, ypač iš fronto grįžusiems sužalotiems kariams. René Leriche (1879–1955), prancūzų chirurgas, buvo pirmasis, kuris specializavosi skausmo chirurgijos srityje autonominės nervų sistemos ligų atvejais. Jis taikė infiltracines ir simpatinių ganglijių blokadas, taip pat simpatektomijas. Victoras Pauchetas (1869–1936), kitas prancūzų chirurgas, tuo metu gilinosi į sritinę anesteziją ir išleido pirmąjį sritinės anestezijos vadovėlį. Sritinės anestezijos taikymą išpopuliarino dar vienas prancūzas, anesteziologas Louisas Gastonas Labatas (1876–1934), kuris iškart po Pirmojo pasaulinio karo išvyko į JAV, kur praktikavo ir įrodinėjo, kad sritinė anestezija gali būti taikoma ne tik kaip pagalba atliekant chirurgines procedūras, bet ir kaip geras skausmo gydymo metodas. Tačiau pirmasis anesteziologas, kuris aiškiai nusakė, jog anestezija turėtų būti taikoma gydant ligų sukeltą ar po operacijų ir sužalojimų besitęsiantį skausmą, buvo italų kilmės amerikiečių gydytojas Johnas Bonica (1917–1994). Jis tai paskelbė straipsnyje 1951 m., o po dvejų metų, 1953-iaisiais, parašė pirmąjį vadovėlį „Textbook of pain management“ („Skausmo valdymo vadovėlis“). Įdomu, kad Lietuvoje pirmoji mokomoji knyga – prof. Vl. Kuzmos „Skausmas“ buvo išleista 1942 .m.

Tęsiant skausmo gydymo opioidais temą, F. W. Serturnerio 1804 metais išskirtas morfinas pirmą kartą plačiai panaudotas civilinio karo metais (1861–1865). Tačiau, nors davė teigiamų rezultatų, morfinas tuomet suteikė ir nemažai nusivylimo, nes buvo nustatyta daug priklausomybės ir piktnaudžiavimo atvejų. Todėl daugelyje šalių buvo imtasi opioidų apribojimo priemonių, o visuomenėse vystėsi opioidų baimė (opiofobija), tai labai ribojo skausmo gydymo galimybes. Ir tik po 1975 m., kai buvo nustatyta opioidinė endorfininė sistema ir galutinai ištirtas opioidinių analgetikų veikimas, opioidiniams analgetikams buvo uždegta žalia šviesa ir jų taikymas labai plačiai paplito. Tam didžiausios įtakos turėjo švedų onkologo ir paliatyviosios medicinos gydytojo Jano Stjernswärdo (g. 1936) darbai. Kartu su ekspertais iš Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos parengė „Skausmo analgezines pakopas“ onkologiniam skausmui, 1986 metais Pasaulio sveikatos organizacija jas pripažino atskiru dokumentu. „Skausmo analgezinės pakopos“ ir šiandien išlieka bazine skausmo valdymo schema. Pirmame XXI a. dešimtmetyje buvo atidaryti vartai šios schemos taikymui ir neonkologinio lėtinio skausmo atvejais, buvo išleistos tarptautinės rekomendacijos. Opioidinius analgetikus pradėta gerokai dažniau skirti išsivysčiusiose šalyse. Deja, atsirado ir daug nepamatuoto indikacijomis, neįvertinto dėl galimo šalutinio neigiamo poveikio opioidų išrašymo atvejų, ypač Jungtinėse Amerikos Valstijose. Tai tapo ne tik priklausomybių ir piktnaudžiavimo opioidais, bet ir gausių mirčių perdozavus opioidų priežastimi. Šiuo metu yra tarptautinis sutarimas, kad skirti opioidinius analgetikus neonkologiniam skausmui malšinti galimas tik ūmiu periodu, o kamuojant lėtiniam skausmui jie neturėtų būti vartojami.

Peržvelgus visą skausmo klinikinės praktikos istoriją matyti, kad būdų, kaip valdyti skausmą, buvo ieškoma nuo žilos senovės, o opioidų panaudojimas visada buvo aktualiausias klausimas. Viduramžiais pradėjus vystytis chirurgijai, atsirado skausmo numalšinimo operuojant būtinybė ir susikūrė anesteziologija – disciplina, kuri padeda laikinai blokuoti sensorinę skausmo impulsaciją smegenyse. Vėliau anesteziologijos metodai ištobulėjo ir buvo pritaikyti lėtinio skausmo gydymui. Nors pastaruoju metu lėtinį skausmą siekiama valdyti daugiadalykiu biopsichosocialiu principu, įtraukiant kineziterapiją ir psichoterapiją, skausmo gydymas vaistais ir invazinė anestezijos procedūros išlieka pagrindiniai skausmo medicinos metodai.      

 

Skausmo teorinių atradimų kelias

Šalia praktinio skausmo gydymo pažinimo buvo statomi ir teoriniai skausmo pamatai. Pirmoji konceptuali skausmo teorija gimė vėlyvaisiais viduramžiais, kai Rene Descartes, prancūzų filosofas, 1644 m. paskelbė skausmo specifiškumo teoriją bei dualistinę skausmo prigimtį (skausmas kyla kūne – suvokiamas smegenyse). Nors po to daugiau nei tris šimtmečius didžiųjų skausmo teorinių atradimų nebuvo, svarbių jo teorinio pažinimo žingsnių nueita ne vienas. Albrechtas von Halleris (1708–1777), šveicarų anatomas ir fiziologas, 1752 m. atskyrė raumenų dirglumą ir nervų skaidulų jaudrumą. Pierre Jean Georges Cabanis (1757–1808), prancūzų fiziologas ir filosofas, 1796 m. pirmą kartą skausmą įvertino psichofiziologiniu požiūriu, atsižvelgdamas į emocinį skausmo komponentą. Xavieras Bichatas (1771–1802), prancūzų anatomas ir patalogas, 1799 m. suformulavo skausmo slenksčio teoriją. Skausmo kaip sensorinės funkcijos vertinimui didelės reikšmės turėjo XIX a. vidurio–XX a. pradžios atradimai. Johannesas Mülleris (1801–1858), vokiečių fiziologas, 1840 m. nustatė, kad stimulo sukeliamas pojūtis priklauso ne nuo stimulo rūšies, o nuo jutimo organo kilmės. Maximilianas von Frey‘us (1852–1932), austrų-vokiečių fiziologas, žengė toliau ir 1890 m. paskelbė savo darbą apie odos sensorinius mechanoreceptorius, įrodydamas, kad skausmas yra nepriklausomas paviršinis jutimas, greta prisilietimo, karščio ir šalčio, ir kad jis yra susijęs su aukšto slenksčio laisvųjų nervų galūnėlių stimuliavimu.

Alfredas Goldscheideris (1858–1935), žydų kilmės vokiečių neurologas, daug nusipelnė tiriant somatosensorinę sistemą ir 1898 m. iškėlė hipotezę, kad skausmo kyla dėl to, kad smegenys sugeba atpažinti jutimų erdvinius ir laiko požymius. Charlesas Sherringtonas (1857–1952), anglų neurofiziologas, Nobelio premijos laureatas (su bendraautoriais) už darbus apie neuronų funkcijas, nusipelnė kuriant skausmo teoriją, 1900 m. išleistame fiziologijos vadovėlyje jis skausmą apibrėžė kaip „apsauginio reflekso fizikinę savybę“, kartu skausmui priskyrė pirmiausia apsauginę funkciją. Henry Headas (1861–1940), anglų neurologas, tęsė darbus somatosensorinės sistemos srityje ir 1922 m. nustatė ryšius tarp žievės ir gumburo, taip pat jis žinomas savo darbais apie atspindžio skausmus iš visceralinių organų. Edgaras Douglasas Adrianas (1889–1977), anglų neurofiziologas, buvo žymus tuo, kad kartu su Charlesu Sheringtonu pelnė Nobelio premiją už darbus neuronų funkcijų srityje, bet taip pat jis nusipelnė ir skausmo pažinimui, 1928  m. įrodydamas, kad nervais impulsai plinta skirtingais greičiais, šiandien tai yra žinoma kaip skausmo signalo plitimas skirtingomis skaidulomis. Williamas K. Livingstonas (1892–1966), amerikiečių neurologas, daug nuveikė tyrinėdamas smegenų funkcijas ir 1943 m. nustatė jų ryšį su skausmo suvokimu, taip pat emocinės būklės įtaką skausmo suvokimui.

Iš štai atėjo naujosios skausmo teorijos metas. Ronaldas Melzackas (1929–2019), kanadietis psichologas ir Patrickas Davidas Wallas (1925–2001), anglų neuromokslininkas, 1965 m. žurnale „Science“ paskelbė, kad skausmo signalas yra moduliuojamas, t. y. jo intensyvumas kinta, priklausomai nuo nervinių mechanizmų nugaros smegenų užpakaliniame rage, kuris gali veikti kaip vartai, padidinantys ar sumažinantys nervinių impulsų srautą iš periferinių skaidulų į nugaros smegenų laidus, nešančius skausmo impulsus į smegenis. Naujoji skausmo teorija taip pat skelbė, kad skausmo signalas moduliuojamas ir nusileidžiančiu slopinimu, atkeliaujančiu iš galvos smegenų vėlgi į nugaros smegenų užpakalinius ragus. Ronaldo Melzacko ir Patriko Davido Wallo teorija tarsi užbaigė kelią į visapusišką skausmo mechanizmų supratimą ir atvėrė kelius tolesniems skausmo atradimams. Juos labai paskatino ir Johno Bonica‘os 1973 m. įkurta Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija, kuri šiandien vienija skausmo medicinos praktikus ir skausmo mokslininkus iš daugiau kaip 130 valstybių. Hansas Walteris Kosterlitzas (1903–1996), vokiečių kilmės škotų biologas ir Johnas Hughes (g. 1942), anglų neuromokslininkas, 1975 m. paskelbė straipsnį apie endogeninių endorfinų ir enkefalinų atradimą, o 1978 m. kartu su Solomonu Halbertu Snyderiu (g. 1938), amerikiečių neuromokslininku, publikavo darbą apie opioidinius receptorius. Taip žinant opioidinės sistemos veikimo mechanizmus sukurtos moksliniais pagrindais paremtos opioidinių asnalgetikų naudojimo praktikoje rekomendacijos, kurių pirmoji buvo anksčiau minėta „Skausmo analgezinės pakopos“. 2004 m. Vania Apkarianas, amerikiečių neuromokslininkas ir anesteziologas, funkcinės medicinos ir reabilitacijos profesorius, 2004 m. magnetinio rezonanso spektroskopijos metodu įrodė, kad lėtinį skausmą jaučiantiems pacientams atsiranda daugybė anomalijų galvos smegenų žievėje tose srityse, kurios susijusios su sprendimų priėmimu bei emocijomis.

Galima reziumuoti, kad viduramžiais žymaus mąstytojo Rene Descartės pasėta skausmo pažinimo sėkla nuosekliai augino vaisius, tačiau didžiausia proveržis įvyko paskelbus naująją skausmo teoriją XX a. viduryje, nauji reikšmingi atradimai vyksta nuolat iki šiol.  

 

Skausmo ligos koncepcijos viražai

Nors Hipokrato moto „Skausmo gydymas yra dieviškas darbas“ jokiu būdu nesusiesi su šių dienų skausmo medicina, vis dėlto jau senovės laikais buvo neabejojama, kad skausmas yra išskirtinis sveikatos sutrikimas. Tačiau apie lėtinį skausmą, kuris sveikatą ir normalų asmens funkcionavimą sutrikdo ilgam, amžių amžiais nebuvo diskutuojama. Ypatingos tam sąlygos susidarė XX a. pasaulinių karų nusiaubtoje žemėje, kai besitęsiantis skausmas tapo kasdienybe. Jau 1915 m. jau minėtas prancūzų chirurgas René Leriche išreiškė požiūrį, kad lėtinis skausmas gali būti savarankiška skausmo liga, ne tik kitų ligų simptomas. Po Antrojo pasaulinio karo šias idėjas perėmė Johnas Bonica, italų kilmės amerikiečių anesteziologas, buvęs profesionalus amerikietiškų imtynių atstovas ir pasaulio čempionas. Per sportinę karjerą patyręs ne vieną traumą, jis gerai žinojo, ką reiškia besitęsiantis skausmas. Tai padėjo jam geriau suprasti ir tai, ką patiria iš karo lauko grįžę traumų iškamuoti kariai, kuriuos jis gydė kaip armijos chirurgas, taikydamas nuskausminančias anestezijas. 1953 m. pirmame skausmo medicinos vadovėlyje, Johnas Bonica apibrėžė lėtinį skausmą kaip „patologinį skausmą, kuris išeina už fiziologinio skausmo ribų“. Tokią išvadą jis padarė ilgą laiką stebėdamas savo gydytus pacientus, kurių patiriamas skausmas dažnai tapdavo lėtiniu, ir kad daugelis iš šių pacientų tapdavo depresiškais, bandydavo rasti išeitį svaigindamiesi alkoholiu. J. Bonica suprato, kad padėti šiems pacientams galima tik veikiant kartu su kitų specialybių gydytojais, psichologais bei fizinės medicinos gydytojais, ir 1953 m. Sietle (JAV) jis įkūrė pirmąją daugiadalykę skausmo kliniką, ir tai galima vadinti naujos disciplinos – skausmo medicinos pradžia.

Toliau ilgą laiką naujos lėtinio skausmo koncepcijos paraiškų nebuvo. Tiesa, Cicely Saunders (1918–2005), anglų slaugytoja, socialinė darbuotoja, vėliau gydytoja, iškėlė „Viso skausmo“ (angl, total pain) koncepciją vėlyvų stadijų ligomis sergantiems skausmo ligoniams, tai reiškia, kad nuolatinis skausmas turi būti nuolat kontroliuojamas. Cicely Saunders įkūrė pirmąjį Šv. Kristoferio hospisą Londone – tai laikoma paliatyviosios medicinos pradžia. 1990 m. Johnas Bonica, remdamasis klinikiniais įrodymais, paskelbė, kad lėtinis skausmas yra „skausmas, kuris tęsiasi ilgiau nei įprastas sveikimas po audinių sužalojimo ar ligos, arba skausmas, kuris vis pasikartoja intervalais mėnesių mėnesiais ar metais“. 1992 m. Williamas Raffaeli, italų mokslininkas, iškėlė hipotezę, kad skausmas yra kaip endogeninės nocicepcinės sistemos disfunkcija ir liga. 1999 m. Michaelis Cousinsas, australų gydytojas anesteziolgijos profesorius, remdamasis klinikiniais atvejais ir eksperimentiniais duomenimis, paskelbė, kad lėtinis skausmas galimai yra nervų sistemos liga. 2004 m. jis kartu su Philipu Siddallu, taip pat australu, skausmo gydytoju profesoriumi, remdamiesi literatūros apžvalga paskelbė, kad besitęsiantis skausmas galimai yra skausmo, nes pasireiškia visa plejada simptomų ir požymių. Bet dar iki to, Europos skausmo federacija, kuri yra Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos padalinys Europoje, 2001 m. paskelbė lėtinio skausmo kaip skausmo ligos deklaraciją, kurią 2004 m. pripažino ir Pasaulio sveikatos organizacija. Tais pačiais 2004 metais Davidas Nivas, žydų skausmo gydytojas, ir Marshall Devor, žydų neuromokslininkas, remdamiesi klinikiniais ir eksperimentiniais tyrimais, paskelbė, kad lėtinis skausmas yra savarankiška liga, kuriai būdingi saviti simptomai ir požymiai bei specifinė fiziopatologija. Ronaldas Melzackas, kanadietis psichologas profesorius, paskelbė lėtinį skausmą kaip kūną atspindinčią savarankišką neuromatricą, kuri pakeičia suvokimą, homeostazę ir elgesį po kūno sužalojimų, ligų ar streso. Jau minėtas Michaelis Cousinsas, remdamasis literatūros apžvalga, 2007 m. nusakė, kad lėtinis skausmas yra savaiminė būklė, atsirandanti dėl biologinių, psichologinių ir aplinkos faktorių. O Irene Tracey, anglų neuromokslininkė, ir Catherine Bushnell, amerikiečių neuromokslininkė, 2009 m. remdamosi literatūros apžvalga, paskelbė, kad lėtinis skausmas yra pažeistos nervų sistemos būsena.

Pastarojo dešimtmečio tyrimai, ypač vaizdiniai, suteikė daug naujos informacijos, kaip skausmas paveikia galvos smegenis. Sąvoka, kad skausmo signalas veikia tik sensorinę sistemą, lėtinio skausmo atveju keičiasi į konceptualų supratimą, jog lėtinis skausmas yra sudėtinga CNS būklė, kai sensorinės sistemos aktyvacija integruoja kitas galvos smegenų sistemas ir veikia emocinius, pažintinius, moduliacijos procesus. Lėtinio skausmo būklė paveikia įvairius smegenų regionus, įskaitant anterior cingulate cortex, insular cortex, ventrolateral orbitofrontal area, amygdala, striatum, thalamus, hypothalamus, rostral ventromedial medulla, periaqueductal grey, pons (locus coeruleus), red nucleus, medulla oblongata. Todėl lėtinis skausmas ir turi būti suprantamas kaip galvos smegenų liga, kuria sergant pakitę nerviniai ryšiai paveikia įvairias smegenų funkcijas, struktūras, neurochemiją.

Ilgas skausmo kaip ligos pažinimo keliones įprasmino 2019 m. gegužės 25 d. priimta naujoji Tarptautinė statistinė ligų klasifikacija, kurioje lėtinis skausmas kaip pirminė skausmo liga klasifikuojamas kartu su antriniais lėtinio skausmo sindromais. Skausmo medicina kaip atskira medicinos sritis atrado savo tikrąją vietą.   

 

Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 2

 

© 2006 Visos teisės saugomos.