Antikoaguliantų vartojimas planuojant endoskopines procedūras bei kraujavimo iš virškinamojo trakto metu

2016-09-28

Antikoaguliantų vartojimas esant prieširdžių virpėjimui sumažina insulto, tačiau padidina kraujavimų riziką. Kraujavimas iš virškinimo trakto yra viena dažniausių komplikacijų vartojant antikoaguliantus, prailginanti gydymo trukmę ir kelianti pavojų gyvybei. Didėjant antikoaguliantų suvartojimui gastroenterologai vis dažniau susiduria su klausimu, ar būtina ir, jei taip, kada tikslinga atnaujinti antikoaguliantų skyrimą po kraujavimo epizodo.

 

Varfarinas

Varfarinas yra vitamino K antagonistas, vartojamas venų trombozės, plaučių embolijos, tromboembolinių komplikacijų profilaktikai ir gydymui esant prieširdžių virpėjimui (PV) ar po širdies vožtuvų protezavimo. Išsivysčiusiose pasaulio šalyse 2 proc. populiacijos vartoja varfariną [1]. Varfarino skyrimas ir dozavimas yra individualus kiekvienam pacientui. Dozė nustatoma pagal TNS (tarptautinį normalizuotą santykį) bei SPA (protrombino komplekso aktyvumą). Kiekvienai varfarino vartojimo indikacijai nustatytas TNS intervalas, kuriame jis turi būti išlaikytas (pvz., prieširdžių virpėjimo atveju tikslinis TNS turi būti 2–3). Neužtikrinus pakankamos krešėjimo rodiklių kontrolės, varfarinas gali sukelti stiprius ir net mirtinus kraujavimus.

Dažniau kraujavimas atsiranda vyresniems nei 65 metų pacientams bei tiems, kurių anamnezėje yra nepakankama TNS kontrolė, širdies ir kraujagyslių ligos, arterinė hipertenzija, inkstų funkcijos sutrikimas, bei kai kartu yra vartojami vaistai, kurie slopina CYP2C9 fermentą (amiodaronas, metronidazolas). Tarp vartojančių varfariną pacientų kraujavimo dažnis (intrakranialiai, virškinimo trakte, genitourinarinėje sistemoje, kvėpavimo takuose), tyrimų duomenimis, yra nuo 1–3 proc. iki 7 proc. per metus. Virškinimo traktas (VT) – dažniausia kraujavimų atsiradimo vieta. Šių kraujavimų dažnis 5,8/1000 pacientų per metus [2]. Kraujavimo iš VT rizika, vartojant varfariną, padidėja apie tris kartus, lyginant su bendrąja populiacija [3]. Dažniau pasitaiko kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto 8-15 proc., lyginant su kraujavimu iš apatinio VT – 7 proc. [4].

 

Taktika, vartojant varfariną ir planuojant atlikti endoskopiją

Britų gastroenterologų draugija ir Europos gastroenterologų draugija parengė gaires, kuriose apžvelgė antitrombocitinių vaistų ir antikoaguliantų nutraukimą planuojant endoskopiją. Sprendžiant dėl varfarino tęsimo/nutraukimo rekomenduojama įvertinti procedūros riziką ir pagal tai pasirinkti taktiką (1 lentelė):

  • Mažos rizikos procedūra – rekomenduojama nenutraukti varfarino vartojimo, tačiau būtina užtikrinti, kad TNS būtų terapiniame intervale. Savaitę prieš endoskopiją reikia atlikti TNS tyrimą ir, jei jis yra tinkamose ribose (pvz., prieširdžių virpėjimo atveju tarp 2–3), pacientas gali tęsti varfarino vartojimą įprasta dienos doze. Jei TNS viršija normą, tačiau yra mažesnis nei 5, reikia sumažinti dozę, kol bus pasiektas terapinis intervalas (1 pav.).
  • Didelės rizikos procedūra – taktika priklauso nuo trombozių atsiradimo rizikos:
    • Trombozių rizika maža – varfariną nutraukti likus 5 dienoms iki procedūros, o prieš procedūrą patikrinti TNS, kad jis būtų <1,5. Po procedūros tą pačią dieną galima atnaujinti varfarino vartojimą įprasta doze. Praėjus savaitei nuo varfarino atnaujinimo, būtina patikrinti TNS.
    • Trombozių rizika didelė – nutraukti varfarino skyrimą 5 dienas iki procedūros. Praėjus 2 dienoms po nutraukimo rekomenduojama skirti mažos molekulinės masės hepariną (MMMH), kurio paskutinė dozė skirtina likus 24 valandoms iki procedūros. Prieš procedūrą reikia ištirti TNS, jis turi būti <1,5. Varfarino vartojimą rekomenduojama atnaujinti vakare po procedūros, o MMMH skirti kitą dieną po procedūros, tęsiant tol, kol TNS pasieks terapinį intervalą.

 

Naujieji antikoaguliantai (NAO)

NAO tiesiogiai slopina trombiną (pvz., dabigatranas) arba aktyvų Xa krešėjimo faktorių (pvz., rivaroksabanas, apiksabanas). Europoje tiesioginiai antikoaguliantai kai kurioms indikacijoms gali būt skiriami kaip alternatyva vitamino K antagonistams. Šie skirtini vartoti pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu (PV), siekiant išvengti embolinių komplikacijų, insulto, giliųjų venų trombozių profilaktikai po ortopedinių operacijų. Tarp pacientų, sergančių PV, 1 iš 10–15 vartoja tiesioginius geriamuosius antikoaguliantus, likusieji – vitamino K antagonistus [5].

Pacientai, turintys veninių tromboembolijų riziką ir vartojantys naujuosius antikoaguliantus, turi mažesnę kraujavimo iš VT riziką, lyginant su vartojusiais vitamino K antagonistus. Tačiau lyginant pacientus, sergančius PV, reikšmingo skirtumo nenustatyta [6].

Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2016 Nr. 1

 

© 2006 Visos teisės saugomos.