Clostridium difficile infekcijos diagnostika ir gydymas pacientams, sergantiems žarnyno uždegimo ligomis

2016-09-28

Gyd. rez. Eglė Bikauskaitė

LSMU MA Gastroenterologijos klinika

 

Clostridium difficile (C. difficile) yra sporas gaminanti gramteigiama anaerobinė bakterija, kuri pirmą kartą paminėta 1970-aisiais kaip retos patologijos (pseudomembraninio kolito) priežastis. C. difficile sveiko žmogaus žarnyno mikrofloroje sudaro apie 0,01–0,001 proc., tačiau vartojant antibiotikus ši dalis gali padidėti net iki 40 proc. C. difficile infekcija (CDI) – viena dažniausių nozokomialinio viduriavimo priežasčių.

 

Pastarąjį dešimtmetį stebimas CDI ir jos sunkių atvejų dažnėjimas. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) sirgusiųjų CDI skaičius išaugo nuo 178 tūkst. (2003 m.) iki 450 tūkst. (2015 m.) per metus, CDI buvo 35 tūkst. pacientų mirties priežastimi (2015 m.). Lietuvoje taip pat stebima CDI atvejų augimo tendencija – LSMUL Kauno klinikose 2011 m. registruota 10, o 2015 m. – 97 CDI atvejai. Padidėjusio sergamumo ir mirtingumo priežastis iš dalies yra hipervirulentiškos C. difficile atmainos, kurios atsparesnės antibiotikams. Jų sukelta infekcija sunkiau gydoma ir lemia daugiau mirčių.

CDI diagnostika ir gydymas pacientams, sergantiems uždegimu pasireiškiančiomis žarnyno ligomis (UŽL) itin problemiškas. Sergantiesiems UŽL dažniau nei bendroje populiacijoje pasireiškia besimptomis C. difficile nešiojimas bei simptominė CDI, be to, dažniau išsivysto CDI komplikacijos, o tai gali turėti įtakos tolesniam UŽL gydymui.

 

CDI klinikiniai simptomai ir natūrali eiga

Pirminei, nesunkiai CDI formai būdingas viduriavimas be sisteminės infekcijos požymių. Endoskopijos metu galimai matomos pseudomembranos, tačiau sergantiems UŽL pacientams jos nebūdingos. CDI laikoma sunkia, kai atsiranda sisteminiai uždegimo požymiai ar nepalankios prognozės rodikliai: leukocitozė >15 x 10(9)/l, hipoalbuminemija <30 g/l, padidėjusi kreatinino koncentracija serume (>133 µmol/l arba 1,5 karto padidėjimas nuo pradinės). Pasireiškus šokui, žarnyno nepraeinamumui, toksinio žarnos išsiplėtimo reiškiniams CDI laikoma komplikuota. Nesunkios CDI formos gydymui pakanka antibiotikoterapijos, sunkiais ir komplikuotais atvejais gali prireikti gydymo intensyvios terapijos skyriuje, galima kolektomija.

Net ir išgydžius CDI rekurentinės infekcijos dažnis po 8 savaičių siekia 25 proc. Rekurentinė CDI yra ženkliai dažnesnė tarp vyresnio amžiaus pacientų, o tarp sergančių UŽL pacientų siekia 34 proc. Infekcija persirgus vieną kartą, antrąkart suserga 30–45 proc., o trečiąkart – 45–60 proc. pacientų. Pacientai, kuriems infekcija nepasikartojo, iki 6 savaičių po pasveikimo gali išskirti C. difficile sporas. Apie 35 proc. pacientų dar apie dvi savaites po pasveikimo patiria funkcinius žarnyno motorikos sutrikimus. Dėl šių priežasčių sunku atskirti rekurentinę infekciją nuo použdegiminės funkcinės žarnyno ligos su sporų išskyrimu.

 

C. difficile infekcijos standartiniai diagnostikos algoritmai

CDI diagnozė patvirtinama, jei yra:

  • viduriavimas (≥3 tuštinimosi nesuformuotomis išmatomis epizodai per 24 val.) arba radiologiškai patvirtintas žarnų nepraeinamumas/toksinis žarnos išsiplėtimas;
  • teigiamas išmatų tyrimo rezultatas, rodantis C. difficile buvimą, ar kolonoskopinis/histopatologinis pseudomembraninio kolito vaizdas.

CDI diagnozuoti naudojami tyrimai: C. difficile toksinų tyrimas, C. difficile antigeno (gliutamato dehidrogenazės) tyrimas ar C. difficile toksinų A ir B genų molekulinis PGR tyrimas. PGR tyrimas yra labai jautrus toksogeninei C. difficile, tačiau tai gali padidinti ir besimptomės kolonizacijos nustatymo tikimybę.

 

C. difficile diagnostikos problemos sergantiesiems UŽL

Kaip minėta anksčiau, kai kuriems pacientams buvo diagnozuota C. difficile, tačiau ligos simptomų nesukėlė. Mokslininkas Clayton ir bendraautoriai nustatė, kad 8,2 proc. ambulatorinių UŽL sergančių pacientų, kuriems tyrimo metu buvo klinikinė remisija ir kurie jau kurį laiką nevartojo antibiotikų, gliukokortikoidų ar imunomoduliuojančių vaistų, buvo C. difficile nešiotojais. Besimptomė CDI dažniau pasireiškė sergantiems opiniu kolitu pacientams, (9,4 proc.) nei Krono liga (6,9 proc.). Išlieka problema – klinikinių sindromų persidengimas CDI ir UŽL paūmėjimo metu. Remiantis vien klinikiniais simptomais šių ligų dažnai neįmanoma atskirti.

Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2016 Nr. 1

 

© 2006 Visos teisės saugomos.