Kraujavimo iš skrandžio dugno kraujagyslių ir varikozinių venų valdymas

2016-09-28

Gyd. rez. Evelina Daleckytė-Sližienė

LSMU MA Gastroenterologijos klinika

 

Skrandžio varikozinės venos randamos 20 proc. pacientų, kuriems yra portinė hipertenzija. Iš jų 25 proc. kraujuoja iš skrandžio varikozinių venų. Nors kraujavimas iš skrandžio varikozinių venų yra retesnis nei kraujavimas iš stemplės varikozinių venų, jis yra sunkesnis ir dažniau reikalingas eritrocitų masės transfuzijos, esti susijęs su didesniu mirtingumu. Nepaisant to, išgyvenamumo prognozė per pastaruosius dešimtmečius pagerėjo.

 

Kraujavimo iš skrandžio varikozinių venų valdymo strategija panaši į ūmaus kraujavimo iš stemplės varikozių kraujavimo valdymą, kuri apima kvėpavimo takų apsaugą, hemodinamikos stabilizavimą: eritrocitų masės perpylimus, vazoaktyviąsias medžiagas, kaip antai terlipresiną, somatostatiną, kurie turėtų būti vartojami įtariant kraujavimą iš skrandžio varikozių. Antibiotikoterapijos taikymas sumažina bakterinės infekcijos ir pakartotinio kraujavimo riziką. Nors endoskopinė injekcija cianoakrilatais išlieka pirmaeiliu metodu ir yra pranašesnė už skleroterapiją ar ligavimą žiedais, šios terapijos gydymo rezultatai tebėra nepakankami. Mirtingumas siekia 10–30 proc., pakartotinio kraujavimo rizika – 22–37 proc. Naujos gydymo galimybės, kaip antai trombino injekcijos, transjugulinio intrahepatinio portosisteminio šunto (TIPS) ar balioninės tamponados metodai – efektyvūs stabdant kraujavimą iš skrandžio varikozių, tačiau reikia daugiau tyrimų palyginti šiems gydymo metodams.

 

Klasifikacija

 

Dabar plačiausiai taikoma klasifikacija – Sarin skrandžio varikozių klasifikacija (žr. 1 pav.). GOV – susiję su stemplės varikozėmis, IGV – izoliuotos. GOV ir IGV yra klasifikuojamos į dar dvi subgrupes: pirmo ir antro tipo. I tipo GOV yra tęsinys stemplės varikozių ir tęsiasi 2–5 cm. žemiau ezofagokardialinės jungties, išilgai mažosios skrandžio kreivės. II tipo GOV – skrandžio dugno (fundalinės). I tipo IGV – dugne izoliuotos skrandžio varikozės, II tipo – ektopiniai mazgai, kurie gali būti bet kurioje skrandžio vietoje, išskyrus skrandžio dugną.

 

Gydymas

 

Endotrachėjinė intubacija – kvėpavimo takų apsauga prieš endoskopiją, aspiracijos prevencija esant masyviam kraujavimui ar pakitusiai psichikos būklei.

Hemodinamikos stabilizavimas – eritrocitų masės transfuzijos, tikslinis Hb 7–8 g/dl.

Atsitiktinai kontroliuojami tyrimai parodė, kad rekombinantinio VIIa faktoriaus, vazoaktyviųjų medžiagų, kaip antai somatostatino, terlipresino, okreotido, taikymas yra mažai veiksmingas esant kraujavimui iš skrandžio varikozių. Jei reikia, vazoaktyviosios medžiagos turi būti skiriamos kaip galima greičiau (prieš endoskopiją). Pagal dabartines rekomendacijas tęsti penkias dienas po endoskopinio gydymo.

Profilaktinis gydymas antibiotikais. 50–60 proc. sergančiųjų kepenų ciroze ir esant kraujavimui iš virškinimo trakto būna bakterinė infekcija, kuri susijusi su padidėjusia pakartotinio kraujavimo rizika. Antibiotikoprofilaktika sumažina bakterinės infekcijos ir pakartotinio kraujavimo riziką, todėl antibiotikai turėtų būti skiriami visiems sergantiems kepenų ciroze ir kraujuojantiems iš viršutinės virškinimo trakto dalies pacientams. Pirmaeiliai antibiotikai – chinolonai (pvz., 400 mg geriamojo norfloksacino 2 kartus per parą 7 dienas). Alternatyva – intraveninis ceftriaksonas, kuris yra efektyvesnis tais atvejais, kai norima išvengti atsparumo chinolonams ir kai yra gramteigiamos bakterijos.

Laktuliozė. Atsitiktinių imčių kontroliuojamieji tyrimai parodė, kad laktuliozės vartojimas sergantiesiems kepenų ciroze ir esant kraujavimui iš viršutinės virškinimo trakto dalies – efektyvi hepatinės encefalopatijos (HE) prevencijos priemonė. Po ūmaus kraujavimo iš skrandžio varikozių HE išsivystė 14 proc. (5/35) pacientų, kurie kasdien gavo 30 ml laktuliozės 3–4 k./d., lyginant su vartojusiaisiais placebą – 40 proc. (14/35) pacientų išsivystė HE.

Balioninė tamponada taikoma, kai kraujavimas masyvus, kaip „tiltas“ iki galutinio gydymo. Maksimali trukmė 24 valandos. 600 ml Lintone-Nachlas zondas yra pirmaeilis metodas esant kraujavimui iš skrandžio varikozinių venų, lyginant su Sengstakene-Blakemore zondu.

Endoskopinė hemostazė išlieka pirmaeiliu metodu stabdant kraujavimą iš skrandžio dugno kraujagyslių bei skrandžio varikozinių venų, tačiau pakartotinio kraujavimo rizika išlieka didelė, tada tenka taikyti TIPS.

Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2016 Nr. 1

 

© 2006 Visos teisės saugomos.