Turizmo sektoriui atnaujinant veiklą, Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) medikai primena, kad vykstant į tam tikras šalis gali prireikti Tarptautinio skiepijimo ar profilaktikos priemonių pažymėjimo, įrodančio, kad esate pasiskiepiję, nes priešingu atveju į šalį galite būti tiesiog neįleisti.

Cukrinio diabeto ir ŠN gydymo strategijos

2020-05-31

Pastaruoju metu atliktų širdies ir kraujagyslių ligų baigčių klinikinių tyrimų rezultatai privertė iš naujo pažvelgti į 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gydymą ir pakeisti gydymo paradigmą – gliukocentrinį požiūrį pakeitė kardiocentrinis, kurio svarbiausias tikslas – širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ir mirštamumo mažinimas.

Manoma, kad, patvirtinus 2 tipo CD diagnozę, maždaug pusei pacientų jau gali būti su cukriniu diabetu susijusių komplikacijų, iš jų pavojingiausios – širdies ir kraujagyslių ligos, kurios išlieka pagrindine 2 tipo CD sergančių žmonių ankstyvo mirštamumo priežastimi. Dažniausiai kartu su diabetu pasireiškianti gretutinė liga ir dažniausia diabetu sergančių pacientų mirties priežastis yra aterosklerozinė širdies ir kraujagyslių liga. Kita pagrindinė 2 tipo CD sergančiųjų mirštamumo nuo ŠKL priežastis yra širdies nepakankamumas (ŠN). 2 tipo CD ir ŠN yra dvi sudėtingos daugiafaktorinės ligos, kurios gali egzistuoti kartu ir reikšmingai sustiprinti viena kitą. Diabetas yra nepriklausomas ŠN rizikos veiksnys.

Kartais šios dvi skirtingos patologijos persidengia tarpusavyje, o neretai 2 tipo CD sergančio paciento būklę apsunkina net tik aterosklerozinė ŠKL, ŠN , bet ir lėtinė inkstų liga (LIL), žmogus yra nutukęs, kamuojamas aukšto kraujospūdžio. Kokį gydymą rekomenduojama skirti pacientui, sergančiam viena ar keliomis gretutinėmis ligomis, į kokius veiksnius svarbu atsižvelgti parenkant jam tinkamiausią gydymą? Kaip sumažinti 2 tipo CD sergančių pacientų mirštamumą?

Neabejotinai glikemijos kontrolė yra rekomenduojama kaip viena iš svarbių rizikos veiksnius mažinančių priemonių, tačiau vis daugėja įrodymų, kad mechanizmai, kurie padeda sumažinti gliukozės koncentraciją, gali turėti esminį poveikį širdies ir kraujagyslių ligų baigtims. Taigi, 2 tipo CD sergantiems pacientams veiksmingiausia stambiųjų kraujagyslių komplikacijų prevencijos strategija tapo daugialypis rizikos veiksnių mažinimas. Diabetu sergantiems pacientams, turintiems gretutinių ligų ar didelės rizikos veiksnių, komplikacijų riziką mažinantį gydymą rekomenduojama taikyti neatsižvelgiant į glikozilinto hemoglobino HbA1c rodiklius, atkreipiant dėmesį į junginių, priklausančių tai pačiai vaistų klasei, poveikio skirtumus.

Šiuo metu, kai turime tokį gliukozės kiekį mažinančių vaistų pasirinkimą, priimti sprendimus dėl hiperglikemijos valdymo 2 tipo diabetu sergantiems pacientams tapo tikrai sudėtinga. Ką rekomenduoja endokrinologai ir kardiologai? Ar gydytojų nuomonės sutampa?

Į šiuos ir kitus klausimus prašome atsakyti gydytoją endokrinologę dr. Agnę Abraitienę ir gydytoją kardiologę prof. Jeleną Čelutkienę.

 

VUL Santaros klinikų Endokrinologijos centro gydytoja endokrinologė dr. Agnė Abraitienė

Kaip pasikeitė antrojo tipo cukrinio diabeto gydymo strategija? Kokie yra diabeto gydymo tikslai? Kokia šiuolaikinio diabeto gydymo schema?

Pastaruoju metu požiūris į cukrinio diabeto gydymą smarkiai pasikeitė: dabar gydant diabetą siekiama ne tik mažinti gliukozės kiekį kraujyje, bet ir sumažinti pacientų mirštamumą bei komplikacijų (smulkiųjų ir ypač stambiųjų kraujagyslių) išsivystymo rizikas. Dažna CD komplikacija yra širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL), kurios yra ir dažniausia pacientų mirties priežastis, todėl dabartinė diabeto gydymo strategija parenkama atsižvelgiant būtent į tų pacientų, kuriems yra didelė ŠKL rizika, mirštamumo mažinimą.

Visų pirma, prieš skirdami gydymą CD sergančiam pacientui, turime atsakyti į pagrindinį klausimą – ar jis priskiriamas didelės rizikos grupei, t. y. jau serga ŠKL? Jeigu asmuo jau serga ŠKL arba jam gresia labai didelė šių ligų rizika, jo gydymo schemoje turi būti antidiabetiniai vaistai, ne tik sumažinantys gliukozės kiekį kraujyje, bet kartu ir apsaugantys nuo ūminės ŠKL patologijos, tokios kaip miokardo infarktas, insultas arba ŠKL sukeliama mirtis. Kadangi šiandien turime vaistų, kurių veiksmingumas mažinant tokią riziką yra pagrįstas įrodymais, juos turime skirti didelės rizikos pacientams. Bendrai kalbant apie kitus pacientus, nesergančius ŠKL ir kuriems nėra labai didelės rizikos šiomis ligomis susirgti, skiriant gydymą atsižvelgiame į įvairiausias charakteristikas: ar aktuali nutukimo problema, ar būtų pavojingos hipoglikemijos, galiausiai – paskutinis aspektas, į kurį turėtume atsižvelgti, yra gydymo kaina. Taigi, konkrečiam pacientui parenkamas individualus gydymas, atsižvelgiant į jo objektyvias ir subjektyvias charakteristikas.

 

Kokią riziką 2 tipo CD kelia pacientų širdies ir kraujagyslių sistemai? Kokios gretutinės pacientų, sergančių 2 tipo CD, ligos Jums kelia didžiausią nerimą?

Širdies ir kraujagyslių ligos iš tiesų yra labai paplitusios tarp cukriniu diabetu sergančių pacientų ir yra dažniausia jų mirties priežastis. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, iki 80 proc. pacientų, sergančių CD, miršta būtent nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Kita vertus, sergantieji diabetu ŠKL suserga anksčiau ir serga sunkiau nei nesergantys CD asmenys. Gydydami senesniais vaistais nuo diabeto pasiekdavome gerų rezultatų (vertinant, kaip pavyksta sumažinti smulkiųjų kraujagyslių komplikacijas), tačiau stambiųjų kraujagyslių komplikacijų bei mirčių nuo ŠKL rizikos sumažinti nepavykdavo. Prieš daugiau nei penkerius metus diabetologijoje įvyko reikšmingų pokyčių: pasirodė pirmasis širdies ir kraujagyslių ligų baigčių tyrimas su naujaisiais vaistais nuo diabeto (kalbu apie SGLT2 inhibitorius, konkrečiai – apie empaglifloziną). Tyrimo rezultatai skelbė, kad šie vaistai gali ne tik efektyviai sumažinti glikemiją, bet ir apsaugo nuo širdies ir kraujagyslių įvykių bei mirties. Taigi, per pastaruosius kelerius metus įvyko didelių pokyčių, pasiektas ženklus progresas. Dabar atsirado ir daugiau ŠKL sukeliamas rizikas mažinančių vaistų, kurių veiksmingumas įrodytas tyrimais. Tai GLP-1 receptorių agonistai, kurių poveikis apsaugant nuo ŠKL sukeliamų komplikacijų taip pat įrodytas tyrimais. 

Vertinant 2 tipo CD sergančių pacientų mirštamumą tenka pripažinti, kad ŠKL išlieka pagrindine jų mirties priežastimi, nes apsauginis vaistų poveikis nėra absoliutus. Dėl to būtina gydyti ir kitus kraujagysles pažeidžiančius veiksnius, t. y. intensyviai gydyti dislipidemiją, arterinę hipertenziją, mažinti nutukimą, skatinti pacientus mesti rūkyti. Išlieka aktuali ir širdies nepakankamumo problema, nes daugėja duomenų, kad sergant diabetu yra gerokai didesnė širdies nepakankamumo (ŠN) išsivystymo rizika. Endokrinologo ir šeimos gydytojo klinikinėje praktikoje ŠN nėra lengva objektyviai nustatyti, nes reikalingi brangūs kraujo tyrimai ir širdies echoskopija. Daugeliui diabetu sergančių pacientų ŠN lieka nediagnozuotas. Todėl vaistų, mažinančių ŠN pasireiškimą ir hospitalizacijos dėl ŠN riziką, pritaikymas klinikinėje praktikoje yra labai didelis žingsnis į priekį.

Naujieji vaistai – SGLT2 inhibitoriai ženkliai sumažina ŠN pasireiškimo riziką, ir tai yra dar vienas reikšmingas šių vaistų pranašumas. ŠN problema endokrinologijoje išlieka, bet galime džiaugtis, kad yra vaistų, kurie padeda sėkmingai išvengti šios pavojingos būklės.   

 

Ar dažnai Jūsų praktikoje pasitaiko pacientų, kurie serga dar keliomis gretutinėmis ligomis (ŠKL, ŠN, inkstų nepakankamumu, arterine hipertenzija, nutukimu)? Ar sunku parinkti tinkamą vaistą tokiam pacientui? Ar gali nauji vaistai nuo diabeto padėti supaprastinti 2 tipo CD gydymą?

Klinikinėje praktikoje tikrai dažnai tenka gydyti 2 tipo CD sergančius pacientus, kamuojamus dar ir įvairiausių gretutinių ligų, t. y. išeminės širdies ligos su širdies nepakankamumo požymiais ar be jų. Tokie pacientai dažnai serga ir kitomis ligomis – arterine hipertenzija, nutukimu, įvairaus sunkumo inkstų nepakankamumu. Nutukusių pacientų yra labai daug. Tinkamų vaistų parinkimas iš tiesų tampa galvosūkiu kiekvienam tokius pacientus gydančiam gydytojui. Neabejotinai glikemijos kontrolė yra rekomenduojama kaip viena iš svarbių rizikos veiksnius mažinančių priemonių, tačiau vis daugėja įrodymų, kad mechanizmai, padedantys sumažinti gliukozės koncentraciją, gali turėti esminį poveikį širdies ir kraujagyslių ligų baigtims. Tokiu atveju reikia pasirinkti pagrindinį tikslą – pavyzdžiui, sumažinti ŠKL riziką, svorį ir kt. Labai džiugu, kad naujieji vaistai nuo diabeto padeda pasiekti skirtingų tikslų paskyrus vieną ir tą patį vaistą: jie mažina nutukimą ir ŠKL bei ŠN pasireiškimo riziką, taip pat sumažina ir inkstų veiklos blogėjimo riziką. Jeigu turėtume galimybę tokiam pacientui paskirti patį tinkamiausią vaistą ar patį geriausią modernų gydymą vaistų deriniais, rezultatai būtų akivaizdūs.

Nors galėtume tikrai efektyviai gydyti pacientus šiuolaikiniais vaistais, tačiau gydymo VLK kompensuojamaisiais vaistais sąlygos Lietuvoje iki šiol yra nepasikeitusios. Nuo 2012 metų galioja ta pati tvarka, dėl kurios esame priversti skirti senus vaistus nuo diabeto, nepaisydami paciento charakteristikų, o naujesnius vaistus, kurių papildomas teigiamas poveikis įrodytas, turime atidėti trečiajai gydymo pakopai, t. y. juos skirti tais atvejais, kai senieji vaistai nepakankamai efektyvūs. Tiesą sakant, tokioje ligos stadijoje dažnai jau būna išsivysčiusių komplikacijų ir skirti modernius vaistus nuo diabeto yra per vėlu. Tai reiškia, jog mes kalbame apie antrinę, o ne apie pirminę diabeto ir nutukimo komplikacijų prevenciją. Būtų daug naudingiau ir daug pigiau (vertinant bendras gydymo sąnaudas) kuo anksčiau skirti naujuosius vaistus. Gaila, bet kol kas Lietuvoje situacija nesikeičia ir tai labai liūdina, nes turėdami teorinę galimybę praktiškai jos įgyvendinti negalime.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.