Astma viena, fenotipų daug. Kaip parinkti tinkamiausią gydymą?

2016-09-28

Virginija Kalinauskaitė-Žukauskė

LSMU MA Pulmonologijos klinika

 

Astmos gydymo tikslai ilgus dešimtmečius išlieka tie patys, tačiau gydymo parinkimo taktika atsirandant vis naujiems klinikinių tyrimų duomenims kinta. Pastaruoju metu pagrindinis rodiklis, lemiantis gydymo efektyvumo vertinimą ir jo korekcijų poreikį, yra astmos simptomų kontrolė. Nors vaistų astmai gydyti yra labai daug, vis dar nemažai sergančiųjų patiria nekontroliuojamos astmos simptomus. Kaip vienas pagrindinių sunkumų, kodėl nepavyksta valdyti ligos eigos, įvardijama pati astmos patogenezė – tai kompleksinė ir heterogeninė liga, turinti gausybę skirtingų fenotipų, pasižyminčių ir patogeneziniais ypatumais, skirtingais klinikiniais simptomais, jų sunkumu ir nevienodu atsaku į skiriamą gydymą. Siekiant maksimaliai efektyviai gydyti konkretaus paciento astmą, svarbu suprasti egzistuojančią skirtingų ligos fenotipų įvairovę, išmanyti patogenezinius jų mechanizmus ir skirtumus.

 

Smulkiųjų kvėpavimo takų svarba

Astma patogeneziškai apibrėžiama nuolatiniu kvėpavimo takų uždegimu ir nuolat vykstančia pastarųjų remodeliacija. Pats terminas astma apibūdina klinikinį sindromą, apimantį įvairius astmos fenotipus ir endotipus, kuriems būdingi skirtingi klinikiniai požymiai ar mechanizmai, nevienoda reakcija į gydymą. Todėl siekiama, kad kiekvienam ligoniui būtų skiriamas būtent jam tinkamiausias gydymas. Patologai jau seniai nustatė, kad, sergant astma, pažeidžiami ne vien stambieji, bet ir smulkieji kvėpavimo takai, apie kurių pažeidimo svarbą aktyviai diskutuoti pradėta tik visai neseniai dėl ribotų galimybių juos pasiekti ir ištirti, standartizuotų smulkiųjų kvėpavimo takų pokyčių vertinimo kriterijų stokos. Pritaikius įvairias fiziologines technikos priemones, tik pastarąjį dešimtmetį pavyko įvertinti periferinių kvėpavimo takų būklę sergant astma ir spręsti apie skiriamų vaistų poveikį jiems.

Smulkiaisiais įprasta vadinti siauresnius nei 2 mm vidinio skersmens kvėpavimo takus. Dabar pripažįstama, kad sergant astma būtent smulkieji kvėpavimo takai ir yra pagrindinė vieta, kur fiziologiškai ribojamas oro srautas. Pastarųjų disfunkcija sergant sunkia astma yra akivaizdi, daugėja įrodymų ir lengvesnės ligos eigos atvejais. Apatinių kvėpavimo takų uždegimas ir fiziologinė disfunkcija (apimant ir smulkiuosius kvėpavimo takus) įrodyti esant ir skirtingiems astmos fenotipams, kaip antai: naktį pasireiškiančiai astmai, fizinio krūvio sukeltai astmai, alerginei astmai. Neseniai atlikta apžvalga parodė, kad smulkiųjų kvėpavimo takų pažeidimas gali būti ypač svarbus ir kitiems ligos fenotipams, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems sunkia astma, turintiems didelį ligos „stažą“, senyvo amžiaus asmenims ir rūkantiesiems. Iškelta hipotezė, kad tik itin smulkios inhaliuojamųjų vaistų dalelės gali užtikrinti adekvatų vaisto pasiskirstymą visame bronchų medyje ir taip pagerinti ventiliacinę kvėpavimo funkciją, suteikiant ir papildomą klinikinę naudą – geresnę astmos simptomų kontrolę palyginti su vaistų formulėmis, kurios į kvėpavimo takus įkvepiamos stambesnių dalelių pavidalu.

 

Realaus gyvenimo tyrimas itin smulkių dalelių beklometazono dipropionato ir formoterolio derinio veiksmingumui įvertinti

Išties geras astmos gydymo inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais (IGK) ir ilgai veikiančiais β-2 agonistais (IVBA) veiksmingumas įrodytas tiek klinikiniais tyrimais, tiek klinikinėje praktikoje. Gydymas šių vaistų deriniu sumažina stacionarinio gydymo dažnumą ir mirštamumą nuo astmos.

Šiais metais publikuoti realaus gyvenimo perspektyviojo neintervencinio daugiacentrio (55 tyrimo centrai) stebėjimo tyrimo rezultatai. Tyrime ypatingas dėmesys skirtas suaugusiųjų, suskirstytų į pogrupius pagal fenotipus dominuojant smulkiųjų kvėpavimo takų pažeidimui astmai gydyti itin smulkiomis BDP/F dalelėmis (pvz.: atkreipiant dėmesį į rūkymo įpročius, ligos trukmę, oro spąstus). Šio tyrimo tikslas buvo gauti detalesnių duomenų apie vaisto toleravimą, veiksmingumą gydant astmos simptomus ir kontroliuojant ligos eigą, vertinant galimą papildomą BDP/F klinikinę naudą skiriant vaistą itin smulkių įkvepiamųjų dalelių pavidale. Tyrime pacientams buvo skiriama fiksuota BDP/F derinio dozė (100/6 µg), įkvepiant po 1–2 inhaliacijas 2 kartus per dieną 12 savaičių. Vertintas maksimalus iškvėpimo srovės greitis (PEF, angl. peak expiratory flow), forsuoto iškvėpimo tūris per pirmą sekundę (FEV1, angl. forced expiratory volume in one second), forsuota gyvybinė plaučių talpa (FVC, angl. forced vital capacity), dieniniai astmos simptomai, astmos kontrolė ir astmos simptomų sunkumas (balais) bendroje populiacijoje ir skirtinguose pogrupiuose. Vertinimas atliktas trimis etapais – pradinio vizito metu, 4–8 ir 12-tą gydymo savaitę.

Į tyrimą įtraukta 213 pacientų, kurie sirgo astma ir turėjo indikacijų būti gydomi IGK/IVBA deriniais. Įtraukimo į tyrimą kriterijai buvo pasirinkti atsižvelgiant į vaistinio preparato charakteristikų santraukoje esančias indikacijas, kontraindikacijas, specialias atsargumo priemones. Tyrime galėjo dalyvauti tik iki tol BDP/F deriniu negydyti asmenys. Stebėtas apytiksliai vienodas tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį (49,1 proc. moterys). Nerūkantys asmenys sudarė didžiąją dalį (53,1 proc.), buvę (23 proc.) ar esami rūkoriai (23,9 proc.) sudarė po ketvirtadalį bendro tiriamųjų skaičiaus. 53,2 proc. rūkančiųjų turėjo ne mažesnį kaip 20 metų rūkymo stažą. Apie 40 proc. tiriamųjų įvardijo ligos trukmę ilgesnę nei 10 metų. Daugiau nei 60 proc. tiriamųjų maksimali įkvėpimo srovė (angl. peak inspiratory flow – PIF) buvo mažesnė kaip 60 l/min.

Gauti tyrimo rezultatai svarbūs dviem aspektais:

Bendrosios populiacijospacientų gydymas itin smulkiomis BDP/F dalelėmis lėmė ženkliai geresnę astmos kontrolę (gerai kontroliuojamos astmos padaugėjo nuo 6,1 proc. iki 66,3 proc.; p

Plačiau apie tai skaitykite „Pulmonologija, imunologija ir alergologija“ 2016 Nr.2

 

© 2006 Visos teisės saugomos.