Nauji įrodymai LOPL paūmėjimų prevencijai

2016-09-28

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – progresuojanti kvėpavimo takų liga, sutrikdanti jų pralaidumą ir dujų apykaitą plaučiuose bei audiniuose. Ligos paūmėjimai sparčiau blogina plaučių funkciją [1-3], gyvenimo kokybę [4], lemia dažnesnį hospitalizavimą dėl ligos [5] ir didina mirtingumą [6]. LOPL paūmėjimai sukelia didelę ekonominę naštą [7], todėl pastarųjų profilaktika yra vienas svarbiausių LOPL gydymo tikslų [8]. Iki šiol skirtingų klasių bronchų plečiamųjų vaistų derinio vieta LOPL paūmėjimų prevencijoje nebuvo aiški, nors nauda simptomų varginamiems, bet mažą LOPL paūmėjimų riziką turintiems pacientams jau buvo įrodyta. Prestižiniame NEJM žurnale paskelbtoje FLAME tyrimo publikacijoje pateikiami nauji palyginamieji duomenys skaitytojui įgalina palyginti šiuo metu LOPL gydymo gairėse sunkia ir labai sunkia liga sergantiems ir paūmėjimų riziką turintiems pacientams rekomenduojamo pirmaeilio gydymo IGK/IVBA deriniu ir alternatyvaus gydymo IVBA/IVMB deriniu efektyvumą. Tyrimo rezultatais autoriai pagrindė indakaterolio/glikopironio derinio pranašumą mažinant LOPL paūmėjimų dažnį riziką turinčioje populiacijoje. Tad FLAME tyrimas yra naujas žingsnis formuojant požiūrį į sergančiųjų LOPL gydymą bei paūmėjimų profilaktiką.

 

LOPL gydymo gairėse, kaip pirmos eilės gydymas esant didelei ligos paūmėjimų rizikai, rekomenduojamas ilgo veikimo beta 2 agonisto (IVBA) su įkvepiamuoju gliukokortikoidu (IGK) derinys arba ilgai veikiantis muskarininių receptorių blokatorius (IVMB) [8]. Įkvepiamieji ilgai veikiantys bronchų plečiamieji vaistai ne tik kontroliuoja simptomus, bet ir padeda išvengti LOPL paūmėjimų [9-12]. Taip pat žinoma, kad IGK mažina LOPL paūmėjimų dažnį ir buvo tiriami šia liga sergantiems pacientams derinyje su IVBA [11, 13, 14]. Viename klinikinių tyrimų nustatyta, kad fiksuotų dozių IVBA ir IGK derinys (salmeterolis/flutikazono propionatas) ir inhaliuojamasis IVMB tiotropio bromidas sukėlė panašų poveikį vertinant LOPL paūmėjimų dažnį pacientams, anamnezėje patyrusiems ligos paūmėjimų [15]. Tuo remiantis LOPL gydymo gairėse siekiant užkirsti kelią paūmėjimams suformuota rekomendacija didelės LOPL paūmėjimų rizikos pacientams gydymui skirti IVBA/IGK derinį arba IVMB [8]. Kadangi ilgalaikis IGK vartojimas susijęs su nors ir nedidele, tačiau svarbia pneumonijos rizika [16, 17], kitais nepageidaujamais reiškiniais [18], siekiant užkirsti kelią LOPL paūmėjimams didelės rizikos pacientams, kaip gydymo IVBA ir IGK deriniu alternatyva, gali būti skiriama dvigubas gydymas bronchų plečiamaisiais vaistais – IVBA ir IVMB deriniu [19]. FLAME klinikiniame tyrime lygintas IVBA indakaterolio ir IVMB glikopironio derinio, skiriamo 1 k./d., veiksmingumas palyginti su IVBA salmeterolio ir IGK flutikazono propionato deriniu, skiriamu 2 k./d., siekiant išvengti LOPL paūmėjimų. Remiantis tyrimų rezultatais, keliama prielaida, kad IVBA/IVMB derinys gali būti efektyvesnis nei IVBA/IGK pacientams, sergantiems LOPL ir turintiems didesnę paūmėjimų riziką [20].

 

Inhaliuojamųjų gliukokortikoidų ir bronchus plečiančių vaistų vieta gydant LOPL

Dabartiniam susiformavusiam LOPL farmakologiniam gydymui įtakos turėjo astmos gydymo rekomendacijos, kadangi šios abi ligos priklauso lėtinėms obstrukcinėms kvėpavimo takų ligoms. Tačiau šių dviejų būklių patofiziologija skiriasi, o terapinė neabejotina IGK nauda gydant astmą mažiau aiški sergant LOPL. Palyginti mažesnis IGK veiksmingumas gydant LOPL, nepageidaujamų poveikių rizika nulėmė nusistovėjusias korekcijas gydymo rekomendacijose – IGK gydyti LOPL siūlomi tik tiems pacientams, kurių LOPL sunkesnė ir kartojasi paūmėjimai [8, 21, 22]. Nepaisant to, neretai IGK skiriami ir esant lengvesnei ligos formai [23-29]. Neseniai atliktoje sisteminėje apžvalgoje bendradarbiaujant su Cochrane lyginti IVBA ir IGK. Nustatyti panašūs rezultatai įvairioms gydymo baigtims, tarp jų ir LOPL paūmėjimams, nepaisant to, koks gydymas buvo skiriamas [30]. Vienerių metų trukmės TRISTAN tyrime nustatyta, kad gydymas flutikazono propionatu (1000 μg per dieną), salmeteroliu ir salmeterolio/flutikazono propionato deriniu [31] suretino LOPL paūmėjimus lyginant su placebo grupe. Tačiau salmeterolio (1,04 paūmėjimai per metus) ir salmeterolio/flutikazono propionato derinio grupėse (0,97 paūmėjimai per metus) paūmėjimų dažnis reikšmingai nesiskyrė. Salmeterolio derinys su flutikazono propionatu suretino vidutinio sunkumo paūmėjimus, lyginant su tais, kurie inhaliavo tik salmeterolį, tačiau neturėjo jokios įtakos sunkiems LOPL paūmėjimams. Salmeterolio ryšys su ženkliai mažesniu mirštamumu (dažnio santykis (angl. rate ratio) 0,83 (95 proc. PI 0,74– 0,95); santykinė rizika (SR) 0,81 (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 0,70–0,94) įrodytas TORCH tyrime, tuo tarpu flutikazono propionato komponentas neturėjo įtakos mirštamumui (dažnio santykis ir SR buvo 1,00) [32,33], nors buvo susijęs su didesne pneumonijų rizika. Tad ar visada gydymas IGK ir IVBA deriniu yra pagrįstas klinikine nauda bei pasveriamas naudos ir rizikos santykis?

 

TORCH, INSPIRE tyrimai

Vieni didžiausių LOPL klinikinių tyrimų, kuriuose vertintas gydymo veiksmingumas pacientams, turintiems didesnės paūmėjimų rizikos LOPL ir neabejotinai padarę įtaką formuojant LOPL gydymo gaires, buvo TORCH ir INSPIRE klinikiniai tyrimai. 

TORCH – tai trejų metų trukmės dvigubai aklas placebu kontroliuotas daugiacentris tyrimas. Pirminė vertinamoji baigtis buvo mirtys nuo bet kokios priežasties gavusiųjų kompleksinį LOPL gydymą (IGK+IVBA) grupėje ir placebo grupėje. Taip pat vertintas ligos paūmėjimų dažnis, sergančiųjų sveikatos būklė, spirometrijos duomenys [34]. Lygia greta vertintas ir salmeterolio/flutikazono propionato bei jo sudedamųjų dalių saugumas [35]. Tiriamąją populiaciją sudarė 6184 LOPL sergantys pacientai (vidutinis amžius 65 metai, 76 proc. – vyrai, vidutinis apskaičiuotas FEV1 po bronchodilatatorių inhaliacijos – 44 proc.; obstrukcijos grįžtamumas po salbutamolio – 3,7 proc.; 43 proc. – rūkantieji).

Plačiau apie tai skaitykite „Pulmonologija, imunologija ir alergologija“ 2016 Nr. 2

 

© 2006 Visos teisės saugomos.