('alt'+'a')Neįgaliesiems skirta Valstybinės ligonių kasos svetainės versija
 
Valstybinė ligonių kasa
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
Ikeliama.   Ikeliama..
LT / EN Ligonių kasų misija: Vykdyti privalomąjį sveikatos draudimą subalansuojant sveikatos priežiūros poreikius ir finansines galimybes, atstovaujant pacientų interesus siekti geresnės teikiamų paslaugų kokybės ir prieinamumo, skatinti paslaugų teikėjus efektyviau naudoti lėšas ir materialinius išteklius.
 
 
 
 





  	LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
                         Į S A K Y M A S
                                
 DĖL KRŪTINĖS ANGINOS, SUAUGUSIŲJŲ IR VAIKŲ PNEUMONIJOS, ŠIRDIES
      RITMO SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO,
  KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO
                   LĖŠŲ, METODIKŲ PATVIRTINIMO
                                
                  2004 m. liepos 5 d. Nr. V-506
                             Vilnius
  
  Vadovaudamasis   Lietuvos  Respublikos  Vyriausybės  2001    m.
gruodžio  22  d.  nutarimu Nr. 1595   "Dėl  Lietuvos   Respublikos
Vyriausybės   2000  m.  sausio  24  d.  nutarimo  Nr.  84    "Dėl
ambulatoriniam   gydymui   skirtų  vaistų,   kompensuojamų     iš
Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, bazinių kainų
apskaičiavimo  tvarkos  patvirtinimo" dalinio pakeitimo"   (Žin.,
2001, Nr. 108-3957) ir Sveikatos apsaugos ministerijos  kolegijos
2003 m. sausio 30 d. nutarimu Nr. 1/2:
  1.  T  v  i  r  t  i  n  u  pridedamas  ligų  diagnostikos   ir
ambulatorinio  gydymo,  kompensuojamo iš  Privalomojo   sveikatos
draudimo fondo biudžeto lėšų, metodikas:
  1.1. Krūtinės anginos (I20),
  1.2. Suaugusiųjų ir vaikų pneumonijos (J13-J18),
  1.3. Širdies ritmo sutrikimų:
  1.3.1. Pacientų, atgaivintų po staigios mirties (I46.1),
  1.3.2. Paroksizminių tachikardijų (I47),
  1.3.3. Prieširdžių virpėjimo ir prieširdžių plazdėjimo (I48),
  1.3.4. Ekstrasistolijos (I49.1-I49.4).
  2.  N u s t a t a u, kad įsakymas įsigalioja 2004 m. rugsėjo  1
d.
  
SVEIKATOS APSAUGOS 
MINISTRAS                                         JUOZAS OLEKAS
                          ______________

                                   PATVIRTINTA
                                   Lietuvos Respublikos sveikatos
                                   apsaugos ministro 2004 m. 
                                   liepos 5 d. įsakymu Nr. V-506
                                
      KRŪTINĖS ANGINOS DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO,
  KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO
                          LĖŠŲ, METODIKA
                                
                    I.  BENDROSIOS NUOSTATOS

  1.  Krūtinės  angina  (toliau - KA) - tai trumpalaikis krūtinės
skausmas,  kuris  atsiranda  sutrikus  pusiausvyrai tarp miokardo
aprūpinimo deguonimi ir miokardo deguonies poreikio.
  2.  Stabilios  KA  paplitimas - 213/100 000 gyventojų, vyresnių
nei  30  metų.  Metinis  mirštamumas  -  1-3  procentai. Miokardo
infarktu per metus suserga 2-3 proc. pacientų.

                II. KRŪTINĖS ANGINOS KLASIFIKACIJA
                                    
  3. KA skausmų klinikinė klasifikacija:
      
+------------------+--------------------------------------------+
|Tipinė KA         |Tipinis angininis skausmas (pobūdis,        |
|                  |lokalizacija, plitimas, trukmė - iki        |
|                  |20 minučių)                                 |
|                  +--------------------------------------------+
|                  |Skausmą sukelia fizinis ar emocinis krūvis  |
|                  +--------------------------------------------+
|                  |Skausmas praeina esant ramybės būsenos ar   |
|                  |pavartojus nitrogliceriną                   |
+------------------+--------------------------------------------+
|Galima KA         |Diagnozuojama esant dviem anksčiau          |
|                  |nurodytiems tipinės KA požymiams            |
+------------------+--------------------------------------------+
|Nekardialinės     |Nėra tipinės KA požymių                     |
|kilmės krūtinės   |                                            |
|skausmas          |                                            |
+------------------+--------------------------------------------+
                                
  4.  Stabilios  KA  funkcines  klasės  pagal  Kanados kardiologų
draugijos klasifikaciją (TLK - 10 kodas I20.8):
      
+-------+-------------------------------------------------------+
|I klasė|KA sukelia tik didelis, ligoniui neįprastas fizinis    |
|       |krūvis. Angininiai priepuoliai reti.                   |
+-------+-------------------------------------------------------+
|II     |Priepuolius sukelia didelis, bet ligoniui įprastas     |
|klasė  |fizinis krūvis, pasitaikantis kiekvieną dieną, pvz.,   |
|       |greitas ėjimas lygia vietove daugiau kaip 500 m,       |
|       |kopimas laiptais į antrą ar trečią aukštą arba į kalną,|
|       |ypač esant šaltam vėjuotam orui. Priepuoliai dažniau   |
|       |kartojasi, kai be fizinio krūvio yra ir emocinė įtampa.|
|       |Priepuolių dažnumas priklauso nuo fizinio aktyvumo.    |
+-------+-------------------------------------------------------+
|III    |Priepuoliai prasideda nuo nedidelio ar vidutinio       |
|klasė  |krūvio, pvz., ėjimo lygia vietove 100-500 m, kopiant   |
|       |laiptais net į pirmą aukštą. Kartais angininis skausmas|
|       |kyla per pirmąsias valandas nubudus. Šios klasės       |
|       |ligoniai gerai žino savo fizines galimybes ir vengia   |
|       |fizinės įtampos.                                       |
+-------+-------------------------------------------------------+
|IV     |KA prasideda nuo nedidelės įtampos, einant lygia       |
|klasė  |vietove iki 100 m, vaikščiojant kambaryje ar nuo       |
|       |menkiausių veiksmų. Krūtinės angina gali atsirasti ir  |
|       |esant ramybės būsenos, kai padidėja miokardo           |
|       |metaboliniai poreikiai (padidėjus kraujospūdžiui,      |
|       |padažnėjus širdies susitraukimams, daugiau kraujo      |
|       |priteka į širdį, sustiprėja kontrakcija).              |
+-------+-------------------------------------------------------+
      
  5.  Sergančiųjų  stabiliąja krūtinės angina rizikos įvertinimas
pagal neinvazinius tyrimo metodus:
      
+-------------------+--------------------------+----------------------+
|                   |DIDELĖ RIZIKA:            |MAŽA RIZIKA:          |
|                   |(metinis mirštamumas > 1  |(metinis mirštamumas <|
|                   |proc.)                    |1 proc.)              |
+-------------------+--------------------------+----------------------+
|Kairiojo skilvelio |IF - mažiau kaip arba     |IF - daugiau kaip 40  |
|funkcija esant     |lygiai 40 proc.           |proc.                 |
|ramybės būsenos    |                          |                      |
|(echokardiografija)|                          |                      |
+-------------------+--------------------------+----------------------+
|Fizinio krūvio     |Duke'o krūvio indeksas -  |Duke'o krūvio indeksas|
|mėginys            |mažiau nei                |- daugiau kaip arba   |
|                   |5 balai                   |lygiai 5 balai        |
+-------------------+--------------------------+----------------------+
|Miokardo perfuzijos|Fiksuoti perfuzijos       |Normali ar su mažais  |
|tyrimas            |defektai su KS dilatacija:|defektais miokardo    |
|(radionuklidinė    |suminis krūvio rodiklis - |perfuzija ramybės ar  |
|kompiuterinė       |daugiau kaip arba lygiai 9|streso metu: suminis  |
|tomografija)       |balai                     |krūvio rodiklis -     |
|                   |                          |mažiau nei 9 balai    |
+-------------------+--------------------------+----------------------+
|Krūvio-echoskopijos|Krūvio-echoskopijos tyrimo|Vartojant dideles     |
|tyrimas            |metu  (dobutamino mėginys)|dobutamino dozes,     |
|(dobutamino        |atsiradę nauji            |krūvio-echoskopijos   |
|mėginys)           |kontrakcijos sutrikimai   |testo metu neatsiranda|
|                   |daugiau                   |naujų hipokinezių ar  |
|                   |kaip 2 segmentuose        |akinezių zonų         |
+-------------------+--------------------------+----------------------+
      
  6.  Nestabilios  KA  klinikinė  klasifikacija  (TLK-10  kodas I
20.0):
      
+------------------+--------------------------------------------+
|Ramybės KA        |Ramybės KA atsirado per pastarąją savaitę ir|
|                  |priepuolis užsitęsė > 20 minučių.           |
+------------------+--------------------------------------------+
|Naujai atsiradusi |Per pastaruosius du mėnesius pirmą kartą    |
|KA                |atsirado (de novo) ne mažesnė kaip III      |
|                  |klasės įtampos KA (ryškus įprastinio fizinio|
|                  |krūvio pajėgumo slenksčio mažėjimas).       |
+------------------+--------------------------------------------+
|Progresuojanti KA |Per pastaruosius du mėnesius mažiausiai     |
|                  |viena klase pasunkėjo (dažniau pasikartoja, |
|                  |ilgėja trukmė ar mažėja fizinio pajėgumo    |
|                  |riba) KA.                                   |
+------------------+--------------------------------------------+
          
  7.  Nestabilios KA rizikos laipsnio įvertinimas (turi būti bent
vienas požymis):
          
+----------+----------------------------+-----------------------+
|          |        DIDELĖ RIZIKA       |      MAŽA RIZIKA      |
+----------+----------------------------+-----------------------+
|Klinika   |  - ramybės KA, skausmas >  |  - naujai atsiradusi  |
|          |    20 min.                 |    KA                 |
|          |  - naktimis pasikartojanti |  - krūvio KA          |
|          |    KA                      |  - mažai              |
|          |  - KS funkcijos sutrikimas |    progresuojanti KA  |
|          |    ir/ar nestabili         |                       |
|          |    hemodinamika            |                       |
|          |                            |                       |
+----------+----------------------------+-----------------------+
|Klinikinė |  - cukrinis diabetas       |  - maža išeminės      |
|anamnezė  |  - buvęs MI                |    širdies ligos      |
|          |  - buvęs širdies           |    (toliau - IŠL)     |
|          |    kateterinis arba        |    tikimybė           |
|          |    chirurginis gydymas     |                       |
|          |  - amžius => 65 m.         |                       |
+----------+----------------------------+-----------------------+
|EKG       |  - ST tarpo pokyčiai       |  - norma ar minimalūs |
|          |  - Pavojingos skilvelinės  |    pakitimai          |
|          |    aritmijos               |                       |
|          |  - Stabilūs EKG pokyčiai   |                       |
|          |    skiriant maksimalų      |                       |
|          |    medikamentinį gydymą    |                       |
+----------+----------------------------+-----------------------+
|Klinikinė |  - kartojasi angininiai    |  - skausmai           |
|eiga      |    skausmai - skiriant     |    nesikartoja        |
|          |    maksimalų medikamentinį |                       |
|          |    gydymą                  |                       |
+----------+----------------------------+-----------------------+
|Seruminiai|  - | CK-MB                 |  - norma              |
|žymenys   |  - | Troponinas I arba T   |                       |
|          |  - | mioglobino kiekis     |                       |
|          |  - CRB >3 mg/l             |                       |
+----------+----------------------------+-----------------------+
|*TIMI     |  - TIMI rizikos indeksas   |  - TIMI rizikos       |
|rizikos   |    => 5                    |   indeksas < 5        |
|indeksas  |                            |                       |
+----------+----------------------------+-----------------------+

*TIMI  rizikos  indekso požymiai: amžius => 65  metai,   anksčiau
nustatyta vainikinių arterijų stenozė >50 proc., trijų ar daugiau
rizikos  faktorių  buvimas (amžius, lytis,  išemininė   anamnezė,
dislipidemija,   cukrinis   diabetas,  rūkymas,     hipertenzija,
antsvoris), aspirino vartojimas per paskutiniąsias 24 val., du ar
daugiau  angininiai  priepuoliai per paskutiniąsias 24 val.,   ST
tarpo poslinkiai (kintantis pakilimas ar nusileidimas),  padidėję
seruminiai žymenys.

             III. KRŪTINĖS ANGINOS DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
      
  8. Priežastys, kurios sukelia arba pasunkina miokardo išemiją:

+---------------------------------+-----------------------------+
|Padidėjęs deguonies poreikis     |Sumažėjęs deguonies          |
|                                 |pateikimas                   |
+---------------------------------+-----------------------------+
|     Nesusijusios su širdies     |   Nesusijusios su širdies   |
|      kraujagyslių sistema:      |    kraujagyslių sistema:    |
|Hipertermija                     |Anemija, hipoksemija,        |
|Hipertireozė                     |pneumonija,                  |
|Simpatomimetinis toksiškumas     |bronchinė astma, lėtinė      |
|(pvz.: kokaino vartojimas)       |obstrukcinė plaučių liga,    |
|Hipertenzija                     |plaučių arterijos            |
|Nerimas                          |hipertenzija,                |
|Arterioveninė fistulė            |intersticinė plaučių fibrozė,|
|                                 |obstrukcinis kvėpavimo       |
|                                 |sustojimas miego metu,       |
|                                 |simpatomimetinis toksiškumas |
|                                 |(pvz.: kokaino vartojimas),  |
|                                 |padidėjęs kraujo klampumas,  |
|                                 |policitemija, leukemija,     |
|                                 |trombocitozė,                |
|                                 |hipergamaglobulinemija       |
|                                 |                             |
|      Susijusios su širdies      |    Susijusios su širdies    |
|      kraujagyslių sistema:      |    kraujagyslių sistema:    |
|Hipertrofinė kardiomiopatija     |Aortos angos stenozė         |
|Aortos stenozė                   |Hipertrofinė kardiomiopatija |
|Dilatacinė kardiomiopatija       |                             |
|Skilvelinė tachikardija          |                             |
|Supraventrikulinė tachikardija   |                             |
+---------------------------------+-----------------------------+
      
  9. Krūtinės ląstos skausmų diferencinė diagnostika:
+------------+---------------+--------------+----------------+------------------+
|Neišeminės  |Plaučių ligos  |Virškinimo    |Krūtinės ląstos |Psichiatrinės     |
|širdies     |               |sistemos ligos|                |                  |
|ligos       |               |              |                |                  |
+------------+---------------+--------------+----------------+------------------+
|Aortos      |Plaučių        |Skrandžio ir  |Kostochondritas,|Nerimo sutrikimai:|
|disekacija, |arterijos      |dvylikapirštės|Fibrozitas,     |Hiperventiliacija,|
|Perikarditas|tromboembolija,|žarnos        |Šonkaulių       |Panikos sindromas,|
|            |Pneumotoraksas,|opaligė,      |lūžiai,         |Pirminis nerimas, |
|            |Pneumonija,    |Pankreatitas, |Krūtinkaulio-   |Emociniai         |
|            |Pleuritas      |Stemplės:     |raktikaulio     |sutrikimai (pvz.: |
|            |               |Ezofagitas,   |artritas,       |depresija)        |
|            |               |Stemplės      |"Herpes zoster" |Somatofor-miniai  |
|            |               |spazmas,      |(prieš bėrimą)  |sutrikimai,       |
|            |               |Refliuksas,   |                |Mąstymo sutrikimai|
|            |               |Tulžies       |                |(pvz.: haliu-     |
|            |               |pūslės:       |                |cinacija, manija) |
|            |               |Tulžies pūslės|                |                  |
|            |               |ligų sukeltas |                |                  |
|            |               |skausmas,     |                |                  |
|            |               |Cholecistitas,|                |                  |
|            |               |Tulžies takų  |                |                  |
|            |               |akmenys,      |                |                  |
|            |               |Cholangitas   |                |                  |
+------------+---------------+--------------+----------------+------------------+
                                
                           IV. TYRIMAI
      
  10.  Bendrosios  praktikos  gydytojas  ar  apylinkės terapeutas
atlieka šiuos tyrimus ir veiksmus:
  10.1. Laboratorinius tyrimus:
  10.1.1. hemoglobino kiekio nustatymo,
  10.1.2. gliukozės kiekio kraujuje (nevalgius) nustatymo,
  10.1.3. bendrojo cholesterolio kiekio nustatymo.
  10.2. Registruoja standartinę EKG. 
  10.3.  Krūtinės ląstos rentgenologinį tyrimą, siekdamas atmesti
kitos etiologijos skausmus:
  10.3.1.  ligoniams  su  širdies  nepakankamumo  požymiais  arba
simptomais,  širdies  vožtuvų  ligomis,  perikardo  ligomis  arba
aortos disekacija/aneurizma,
  10.3.2. ligoniams su plaučių ligų simptomais arba požymiais.
  10.4. Kardiologo konsultacijai siunčiama šiais atvejais:
  10.4.1. KA diagnozavus pirmą kartą,
  10.4.2. kai gydymas medikamentais nėra efektyvus,
  10.4.3. įtariant nestabilią krūtinės anginą.
  10.5.  Siunčia gydytis į stacionarą, kai įtaria didelės rizikos
nestabilią krūtinės anginą arba miokardo infarktą.
  11. Gydytojas kardiologas atlieka šiuos tyrimus:
  11.1. standartinę EKG dinamikai įvertinti (esant reikalui);
  11.2. krūvio EKG:
  11.2.1. diagnozavus krūtinės anginą pirmą kartą;
  11.2.2.   koronarinio  nepakankamumo  išplitimui  įvertinti  ir
indikacijų perkateterinėms intervencijoms nustatyti.
  11.3. Echokardiografijos tyrimą (esant reikalui):
  11.3.1. ligoniams su širdies ūžesiais,
  11.3.2. išemijos išplitimui įvertinti.
  11.4.   Krūvio  echokardiografinį  arba  radioizotopinį  tyrimą
ligoniams,  kuriems  negalima  atlikti  krūvio  EKG  arba  ji yra
neinformatyvi.
      
      Fizinio krūvio testo vertinimas:
      
   Duke'o    =    krūvio   -      5 x ST     -    4 x krūtinės
   balų           laikas         segmento           anginos
 indeksas         (min.)        dislokacija        sunkumas**
                                  (mm)*
*   krūvio metu ar po krūvio
**  0 - nėra KA
    1 - yra KA
    2 - krūvis nutrauktas dėl KA

                   V. KRŪTINĖS ANGINOS GYDYMAS

  12. Bendrieji stabilios KA gydymo principai:
  12.1. Rizikos veiksnių korekcija:
  12.1.1. hipocholesteroleminė dieta,
  12.1.2. dislipidemijos gydymas,
  12.1.3. nutukimo gydymas,
  12.1.4. fizinio aktyvumo didinimas,
  12.1.5. metabolinio sindromo gydymas,
  12.2. Medikamentinis gydymas.
  13. Bendrieji medikamentinio gydymo principai:
  13.1.   aspirinas***   skiriamas   visiems   pacientams  nesant
kontraindikacijų (palaikomoji dozė - 50-150 mg/d),
  13.2. klopidogrelis, kai negalima skirti aspirino*** (75 mg/d),
  13.3.  beta  adrenoblokatoriai,  kaip  pradinė  gydymo priemonė
pacientams,    persirgusiems    miokardo   infarktu,   taip   pat
nesirgusiems miokardo infarktu, nesant kontraindikacijų,
  13.4.   angiotenziną   konvertuojančio   fermento  inhibitoriai
(toliau-AKF)   ligoniams,  sergantiems  koronarine  širdies  liga
(toliau  -  KŠL)  ir cukriniu diabetu ir/arba turintiems kairiojo
skilvelio sistolinę disfunkciją,
  13.5.   lipidų  kiekį  mažinantys  vaistai  visiems  ligoniams,
sergantiems  krūtinės  angina,  kurių MTL cholesterolis yra > 2,5
mmol/l,
  13.6.   skiriamas   nitroglicerinas   po  liežuviu  ar  nitratų
purkštukas greitai palengvinti KA,
  13.7.  kalcio  kanalų  blokatoriai  ir/ar ilgo veikimo nitratai
kaip   pradinė   gydymo   priemonė,  kai  beta  adrenoblokatoriai
kontraindikuotini,
  13.8.  kalcio  kanalų  blokatoriai  ir/ar ilgo veikimo nitratai
derinyje  su  beta  adrenoblokatoriais, kai pradinis gydymas beta
adrenoblokatoriais neefektyvus,
  13.9.  kalcio  kanalų  blokatoriai  ir/ar ilgo veikimo nitratai
vietoj    beta    blokatorių,    kai    pradinis   gydymas   beta
adrenoblokatoriais sukelia šalutinius reiškinius,
  13.10.  KA  gydymo  alternatyva  -  hemodinaminių antiangininių
vaistų  (ilgai  veikiančių nitratų, beta adrenoblokatorių, kalcio
kanalų   blokatorių)   deriniai   su  metaboliniu  moduliatoriumi
trimetazidinu MR (modifikuoto poveikio).
  14.  Vaistai  KA  gydyti  (pagal  TLK-10  kodas  I20, III ir IV
funkcinė  klasė), kompensuojami iš Privalomojo sveikatos draudimo
fondo biudžeto lėšų:
  14.1. Nitratai:
  14.1.1. GIicerylio trinitratas (išskyrus pleistrus),
  14.1.2. Izosorbido dinitratas,
  14.1.3. Izosorbido mononitratas.
  14.2. Beta adrenoblokatoriai:
  14.2.1 Atenololis,
  14.2.2. Betaksololis,
  14.2.3. Metoprololis (trumpo ir modifikuoto poveikio).
  14.3. AKF inhibitoriai:
  14.3.1. Kaptoprilis.
  14.4. Antikoaguliantai:
  14.4.1. Heparinas.
  14.5. Kiti:
  14.5.1. Trimetazidinas MR (modifikuoto poveikio)*
  14.5.2. Molsidominas**.
  14.6. Lipidus mažinantys vaistai:***
  14.6.1. Statinai:
  14.6.1.1. Atorvastatinas,
  14.6.1.2. Simvastatinas,
  14.6.1.3. Pravastatinas,
  14.6.1.4. Fluvastatinas.
  14.6.2. Fibratai:
  14.6.2.1. Fenofibratas,
  14.6.2.2. Ciprofibratas.
      
  *   Skiria   tik   gydytojas  kardiologas,  kai  netoleruojamas
Glyceryli trinitras
  ** Skiriamas, kai netoleruojamas Glyceryli trinitras
  ***  Skiriami  tik  nestabiliai KA gydyti (I20.0) iki 6 mėn. po
ūminio epizodo; išrašo specialistai kardiologai, galintys atlikti
lipidogramas, kai cholesterolis > 5 mmol/l, MTL cholesterolis > 3
mmol/l ar TG > 2 mmol/l. Stabiliai KA gydyti nekompensuojami.

  15.   Rekomenduojami  vaistai  KA  gydyti,  nekompensuojami  iš
Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų:
  15.1. aspirinas,
  15.2. klopidogrelis, esant kontraindikacijoms aspirinui,
  15.3.  aspirino  ir  klopidogrelio derinys nestabiliai krūtinės
anginai gydyti,
  15.4. audininiai AKF inhibitoriai,
  15.5. kalcio kanalų blokatoriai,
  15.6. mažos molekulinės masės heparinai.
  16.  Įprastos  vaistų, kompensuojamųjų iš Privalomojo sveikatos
draudimo fondo biudžeto lėšų, paros dozės KA gydyti (TLK-10 kodas
I20):
      
+-----+----------------------------------+----------------------+
|Eil. |              VAISTAS             |PAROS DOZĖS (mg)      |
|Nr.  |                                  |                      |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|1.   |Glicerylio trinitratas            |    Po liežuviu 0,25-1|
|     |                                  |    Per os 2,5-19,5   |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|2.   |Izosorbido dinitratas             |    Po liežuviu 5-10  |
|     |                                  |    Per os 20-120     |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|3.   |Izosorbido mononitratas           |    Per os 20-120     |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|4.   |Atenololis                        |    25-150            |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|5.   |Betaksololis                      |    10-20             |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|6.   |Metoprololis                      |    50-200            |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|7.   |Metoprololis (modifikuoto         |    25-200            |
|     |poveikio)                         |                      |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|8.   |Kaptoprilis                       |    12,5-150          |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|9.   |Heparinas                         |    5000-20000 V.V.   |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|10.  |Molsidominas                      |    2-24              |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|11.  |Trimetazidinas MR (modifikuoto    |    70                |
|     |poveikio)                         |                      |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|12.  |Atorvastatinas                    |    10-80             |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|13.  |Simvastatinas                     |    5-40              |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|14.  |Pravastatinas                     |    10-40             |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|15.  |Fluvastatinas                     |    20-80             |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|16.  |Fenofibratas                      |    200               |
+-----+----------------------------------+----------------------+
|17.  |Ciprofibratas                     |    100               |
+-----+----------------------------------+----------------------+
      
  17. Papildomos medikamentinio gydymo rekomendacijos:
  17.1.  Siekiant  išvengti  pripratimo  prie  nitratų, vartojant
nitratus turi būti bent 8-12 valandų pertrauka per parą.
  17.2.  Pirmenybė  teikiama  ilgo  veikimo nitratams: izosorbido
dinitratui ir mononitratui.
  17.3.  Sunkios  ir gydymui atsparios KA atvejais rekomenduojama
derinti izosorbido dinitratą su izosorbido mononitratu. Patartina
vieną  nitratą  skirti ryte, nesant efekto - pridėti kitą nitratą
antroje dienos pusėje.
  17.4. Esant reikalui - vakare skiriamas molsidominas.
  17.5.   Glicerylio   trinitratas  vartojamas  krūtinės  anginos
priepuolių  profilaktikai  ir  nutraukimui, jeigu jie pasireiškia
gydant ilgai veikiančiais nitratais.
  17.6.  Lipidus  mažinantys vaistai turėtų būti skiriami visiems
KA  sergantiems  pacientams,  turintiems  kartu ir dislipidemiją,
tačiau  Lietuvoje  jie  yra  kompensuojami tik 6 mėn. po miokardo
infarkto,  nestabilios  krūtinės  anginos epizodo, perkateterinių
koronarų procedūrų ar operacinio gydymo.
  17.7.  Esant  III-IV klasės KA turi būti sprendžiamas klausimas
dėl koronarografijos atlikimo.
   
VI. GYDYMO REKOMENDACIJOS PO ŠIRDIES KATETERINIO ARBA CHIRURGINIO
              GYDYMO (TLK-10 KODAI Z 95.1; Z 95.5)
      
  18. Rizikos veiksnių korekcija.
  19. Medikamentinis gydymas:
  19.1. lipidų kiekį mažinantys vaistai*, 
  19.2. aspirinas***,
  19.3. klopidogrelis ***,
  19.4. aspirino ir klopidogrelio derinys***.

  *  Lipidų  kiekį mažinantys vaistai kompensuojami tik 6 mėn. po
širdies kateterinio ar chirurginio gydymo.
  ***  Šie  vaistai  KA  gydyti  nekompensuojami  iš  Privalomojo
sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų.
                          _____________

                                   PATVIRTINTA
                                   Lietuvos Respublikos sveikatos
                                   apsaugos ministro 2004 m. 
                                   liepos 5 d. įsakymu Nr. V-506
                                
  SUAUGUSIŲJŲ IR VAIKŲ PNEUMONIJOS DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO
  GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO
                     BIUDŽETO LĖŠŲ, METODIKA

                     I. BENDROSIOS NUOSTATOS
                                
      1.  Pneumonija  arba  plaučių  uždegimu  vadiname    ūminį,
dažniausiai  lokalizuotą, infekcinės kilmės plaučių   parenchimos
uždegimą.   Visuomenėje   įgyta  pneumonija   (VIP)     susergama
natūraliomis   gyvenimo  sąlygomis,  ligą  sukėlus     įprastiems
aplinkoje plintantiems mikroorganizmams.
      2.  Hospitaline  (sin.  nozokomine)  pneumonija   susergama
praėjus  48  val. nuo paciento hospitalizacijos pradžios  ir   ji
neretai sukeliama ligoninėje plintančio (hospitalinio)  sukėlėjo,
dažnai atsparaus įprastiems antibiotikams.
      3.  Vaikų  pneumonija,  ypač  ankstyvo  amžiaus    grupėse,
skiriasi nuo suaugusiųjų ne tik pacientų reaktyvumu bei imuniteto
ypatumais,  bet  ir ligos klinika, sukėlėjų spektru  bei   gydymo
taktika.

    II. DAŽNIAUSI SUAUGUSIŲJŲ VISUOMENĖJE ĮGYTOS PNEUMONIJOS
                  SUKĖLĖJAI (MAŽĖJANČIU DAŽNIU)
                                
    4. Tipinis sindromas, jaunas amžius, nėra gretutinių ligų:
    Streptococcus pneumoniae
    Haemophilus influenzae
    Staphylococcus aureus
    Anaerobai
    5. Tipinis sindromas, vyresnis amžius, gretutinės ligos:
    Streptococcus pneumoniae
    Staphylococcus aureus 
    Klebsiella pneumoniae
    Haemophilus influenzae
    Kitos enterobacteriaceae
    6. Atipinis sindromas:
    Mycoplasma pneumoniae
    Chlamydia pneumoniae
    Virusai
    Legionella pneumophila
    Chlamydia trachomatis
   
  III. DAŽNIAUSI VAIKŲ VISUOMENĖJE ĮGYTOS PNEUMONIJOS SUKĖLĖJAI
                       (MAŽĖJANČIU DAŽNIU)
                                
    7. 13 mėnesių amžiaus grupė:
    Streptococcus pneumoniae
    Virusai
    gramneigiamos žarnyno bakterijos
    B grupės streptokokai
    Chlamydia trachomatis
    Staphylococcus aureus
    8. 3 mėnesių - 5 metų amžiaus grupė:
    Virusai
    Streptococcus pneumoniae
    Haemophilus influenzae
    Staphylococcus aureus
    Mycoplasma pneumoniae
    Chlamydia trachomatis
    9. Vyresnių kaip 5 metų amžiaus grupė:
    Streptococcus pneumoniae
    Mycoplasma pneumoniae
    Haemophilus influenzae
    Virusai
    Chlamydia pneumoniae
   
               IV. PNEUMONIJOS DIAGNOSTIKOS PRINCIPAI
                                
    10.  Suaugusiųjų  visuomenėje  įgytos  pneumonijos   diagnozė
nustatoma esant šiems kriterijams:
    10.1.  Klinikiniai  subjektyvūs  simptomai  -   karščiavimas,
kosulys, skrepliavimas, pleurinis krūtinės skausmas, dusulys:

           Suaugusiųjų pneumonijos klinikiniai simptomai

                                                        1 lentelė
+------------------+--------------------+-----------------------+
|    Labai dažni   |        Dažni       |        Retesni        |
+------------------+--------------------+-----------------------+
|- Karščiavimas  =>|- Pleurinis skausmas|- Drėgni karkalai      |
|  37,8pC          |- Dusulys           |- Plaučių sustandėjimo |
|- Kosulys:        |- Sąmonės sutrikimas|   simptomai:          |
|  atsiradęs ar    |  (vyresniems)      |   - duslumas          |
|  sustiprėjęs     |- Leukocitozė (>    |     perkutuojant      |
|- Skrepliavimas:  |  12x10-9/l) ar     |   - sustiprėjusi      |
|  atsiradęs,      |  leukopenija (<    |     bronchofonija     |
|  sustiprėjęs ar  |  4x10-9/l)         |   - bronchinis        |
|  pasikeitusi     |                    |     alsavimas         |
|  sekreto spalva  |                    |                       |
+------------------+--------------------+-----------------------+
    
    10.2.  Objektyvaus tyrimo duomenys - naujai atsiradę  plaučių
sustandėjimo požymiai ar lokalūs drėgni karkalai.
    10.3. Rentgenografinio tyrimo duomenys - plaučių  parenchimos
infiltracija. Šis kriterijus yra būtinas patvirtinant pneumonijos
diagnozę.  Rentgenologinis tyrimas gali būti atliktas   pagerėjus
paciento  būklei, bet ne vėliau kaip per 5 dienas nuo   diagnozės
įtarimo.
    10.4.  Tipinės  ir atipinės suaugusiųjų  visuomenėje   įgytos
pneumonijos klinikiniai sindromai pateikiami 2 lentelėje.
                                             
      Tipinės ir atipinės pneumonijos klinikiniai sindromai

                                                        2 lentelė
+---------------+---------------------+----------------------------+
|Požymiai       |Tipinė               |Atipinė                     |
+---------------+---------------------+----------------------------+
|Anamnezė       |Staigi pradžia,      |Prodrominis periodas,       |
|ir subjektyvūs |aukšta temperatūra,  |laipsniška pradžia,         |
|simptomai      |šaltkrėtis, kosulys  |neproduktyvus kosulys,      |
|               |atkosint skreplius,  |galvos skausmas, mialgijos, |
|               |pleurinis skausmas   |artralgijos, anoreksija.    |
|               |                     |Būdingi protrūkiai uždaruose|
|               |                     |žmonių kolektyvuose         |
+---------------+---------------------+----------------------------+
|Fiziniai       |Intoksikacijos       |Dažniausiai būdingi         |
|duomenys       |požymiai, plaučių    |bronchitui                  |
|               |konsolidacija ir/ar  |                            |
|               |lokalūs drėgni       |                            |
|               |karkalai             |                            |
+---------------+---------------------+----------------------------+
|Skrepliai      |Pūlingi ir kraujingi,|Gleivingi, tepinėlyje nėra  |
|               |tepinėlyje daug      |arba matomos tik pavienės   |
|               |neutrofilinių        |bakterijos                  |
|               |leukocitų ir         |                            |
|               |bakterijų            |                            |
+---------------+---------------------+----------------------------+
|Rentgenologinio|Skiltinė ar          |Židininė - peribronchinė,   |
|tyrimo duomenys|segmentinė           |difuzinė intersticinė       |
|               |infiltracija         |infiltracija                |
+---------------+---------------------+----------------------------+
|Eksudacinis    |Dažnas               |Retas                       |
|pleuritas      |                     |                            |
+---------------+---------------------+----------------------------+

    10.5.  Suaugusiųjų  visuomenėje įgytos  sunkios   pneumonijos
nustatymo kriterijai pateikiami  3 lentelėje. 
                                             
  Suaugusiųjų visuomenėje įgytos sunkios pneumonijos kriterijai

                                                        3 lentelė
+---------------------------------------------------------------+
|Didieji kriterijai:                                            |
|   - Dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis                  |
|   - Rentgenologiškai - infiltracija padidėja > 50% per 48 val.|
|   - Septinis šokas arba vazopresorių poreikis ilgiau nei 4    |
|     val.                                                      |
|   - Ūminis inkstų nepakankamumas ( diurezė < 80 ml per 4 val.,|
|     dializės poreikis)                                        |
+---------------------------------------------------------------+
|Mažieji kriterijai:                                            |
|   - Kvėpavimo dažnis > 30 k/min.                              |
|   - PaO2 / FiO2 < 250                                         |
|   - Rentgenologiškai - abipusė pneumonija ar infiltracija     |
|     apima daugiau kaip dvi skiltis                            |
|   - Hipotenzija: diastolinis AKS < 60 mmHg st., sistolinis AKS|
|     < 90 mmHg st.                                             |
+---------------------------------------------------------------+

   PASTABA.  Pneumonija  yra sunki, jei nustatomas  bent   vienas
didysis ar bent du mažieji kriterijai.

    11. Vaikų pneumonijos diagnozė nustatoma esant:
    11.1.    Klinikiniams   simptomams   (nespecifiniams       ir
specifiniams):
    Nespecifiniai  vaikų pneumonijos požymiai yra:  karščiavimas,
šaltkrėtis,  galvos  skausmas, vyresni vaikai skundžiasi   bendru
negalavimu,  o  maži  vaikai būna neramūs,  sudirginti.   Mažiems
vaikams  neretai  atsiranda vėmimas, pilvo skausmai ir   pūtimas.
Gastroenterologiniai nusiskundimai yra dažna ir svarbi mažų vaikų
pneumonijos ypatybė.
    Svarbiausi specifiniai kvėpavimo takų ir plaučių  parenchimos
pažeidimo  požymiai yra: veido hiperemija, tachipnėja,  dispnėja,
"kriuksintis"   alsavimas,  tarpšonkaulinių  ir  pilvo    raumenų
judesiai  kvėpuojant.  Kosulys, atkosint skreplius, ir   skausmas
krūtinėje daugiau būdingi vyresniems vaikams.
    Kūdikiams "kriuksintis" alsavimas mažiau reikšmingas,  tačiau
tachipnėja, pagalbinių raumenų susitraukimas ir hipoksemija  būna
dažni. Kartu atsiranda persistuojantis kosulys, veido hiperemija.
Kūdikiai  būna neramūs, atsisako valgyti, mažiau geria   skysčių.
Specifiniai  kūdikių  pneumonijos požymiai būna  gana   subtilūs,
neišreikšti.
    11.2. Būdingiems pneumonijai objektyvaus tyrimo duomenims:
    Tipiniai vyresnių vaikų objektyvūs pneumonijos požymiai  yra:
plaučių   perkusinio  garso  paduslėjimas,  sumažėjęs    garsinis
virpėjimas,   susilpnėjęs  kvėpavimo  garsas,  drėgni,    dažniau
smulkūs,  karkalai.  Pleuros  sudirginimą gali  lydėti   krūtinės
skausmas.  Jei  pleuros  pažeidimas sunkus, gali  būti   ribojami
krūtinės  inspiraciniai  judesiai ir vaikas  priverstas   gulėti,
sulenkęs  kojas,  ant  pažeistos pusės. Skausmas gali  plisti   į
sprandą  (meningito   imitacija), petį arba pilvą,   simuliuojant
pilvo   organų  ūmų  chirurginį  susirgimą.  Kūdikiams    plaučių
perkusija   retai  yra  vertinga,  išskyrus  atvejus,  kai    yra
eksudacinis  pleuritas.  Auskultuojant plaučius dažnai   girdimas
susilpnėjęs  kvėpavimo  garsas.  Karkalai,  kurie  yra    būdingi
vyresnių  vaikų  pneumonijai,  dažnai  negirdimi    auskultuojant
kūdikius.   Dėl  trumpo  kvėpavimo  garsų  perdavimo    nuotolio,
santykinai  mažo  krūtinės ląstos dydžio kūdikių ir  mažų   vaikų
kvėpavimo   garsas  ne  visuomet  būna  susilpnėjęs  net    esant
eksudaciniam pleuritui ar empiemai.
    11.3.   Rentgenologiniams  plaučių  audinio     infiltracijos
požymiams.
    PASTABA.  Esant  nesunkiai  nekomplikuotai  ūmiai    apatinių
kvėpavimo takų infekcijai, vyresniems nei 2 mėn. amžiaus  vaikams
rentgenologinis tyrimas nėra būtinas.
    11.4.  Tipinis  ir atipinis vaikų   pneumonijos   klinikiniai
sindromai nustatomi pagal 2 lentelėje išvardytus požymius.
    11.5.  Vaikų  sunkios  pneumonijos kriterijai  pateikiami   4
lentelėje.
          
                    Vaikų sunkios pneumonijos kriterijai

                                                        4 lentelė
+---------------------------------------------------------------+
|          Kūdikių ir mažų vaikų sunkios pneumonijos kriterijai:|
|   - karščiavimas >38,5oC                                      |
|   - kvėpavimo dažnis > 70 k/min.                              |
|   - vidutinis arba labai žymus tarpšonkaulių tarpų įtraukimas |
|   - nosies paraudimas, cianozė                                |
|   - intermituojanti apnėja                                    |
|   - "kriuksintis" alsavimas                                   |
|   - atsisakymas valgyti                                       |
+---------------------------------------------------------------+
|          Vyresnių vaikų sunkios pneumonijos kriterijai:       |
|   - karščiavimas >38,5oC                                      |
|   - kvėpavimo dažnis > 50 k/min.                              |
|   - smarkiai pasunkėjęs kvėpavimas                            |
|   - nosies paraudimas                                         |
|   - cianozė                                                   |
|   - "kriuksintis" alsavimas                                   |
|   - dehidratacijos požymiai                                   |
+---------------------------------------------------------------+
   
                   V. PNEUMONIJOS GYDYMO PRINCIPAI
                                  
   12. Antibakterinis gydymas turi atitikti pneumonijos klinikinį
sindromą  ir  sunkumą.  Kitos  gydymo  priemonės    (analgetikai,
antipiretikai,   hidratacija)  skiriamos,  esant     atitinkamoms
indikacijoms,    pagal   bendrus   sergančiųjų       infekcinėmis
uždegiminėmis ligomis gydymo principus.
   13.   Ambulatorinis   antibakterinis  pneumonijos     gydymas,
kompensuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo  biudžeto,
skiriamas  tik nustačius pneumonijos diagnozę. Gydymas gali  būti
skiriamas ambulatoriškai iš karto arba po gydymo stacionare.
   14. Esant medicininėms indikacijoms (diferencinės diagnostikos
problemos;   dažnai   pasikartojanti  pneumonija;     neefektyvus
standartinis gydymas), bendrosios praktikos gydytojas,  pediatras
ar  vidaus  ligų gydytojas pacientą siunčia pas pulmonologą   (ar
vaikų pulmonologą) konsultuotis.
   15.  Jei pacientas buvo siųstas pas pulmonologą   konsultuotis
arba hospitalizuotas, pirminio lygio asmens sveikatos  priežiūros
paslaugas teikiančios įstaigos specialistas  bendrosios praktikos
gydytojas,  pediatras  ar  vidaus ligų  gydytojas     vadovaujasi
pulmonologo  raštiškais  nurodymais  dėl  pneumonija    sergančio
paciento   gydymo  vaistais,  kompensuojamais  iš     Privalomojo
sveikatos draudimo fondo biudžeto.
   16. Leidžiamieji vaistai gali būti keičiami geriamaisiais, kai
pasiekiama  klinikinio  gydymo poveikio,  paciento   hemodinamika
stabili  ir jis neserga gretutinėmis (pvz., virškinamojo  trakto)
ligomis,  bloginančiomis  vaisto įsisavinimą ar  jo   toleravimą.
Skyrus   geriamųjų   vaistų,  paciento  gydymą   galima     tęsti
ambulatoriškai.   Išrašant  pacientą  iš  stacionaro    tolesniam
ambulatoriniam gydymui, skiriama tokios pačios, kuri buvo  skirta
intraveniškai stacionare, ar kitos grupės, bet atitinkamo veikimo
spektro  grupės  geriamųjų antibiotikų.  Antibakterinis   gydymas
tęsiamas   dar  72  val.  po  to,  kai  normalizuojasi    ligonio
temperatūra. Diagnozavus pneumoniją, esant atipiniam  klinikiniam
sindromui, antibakterinis gydymas skiriamas iki 2 savaičių.
   17.  Jei pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros  paslaugas
teikiančios  įstaigos  specialistas  nesutinka  su    konsultanto
nuomone,  jis  pagrindžia  prieštaravimą ir siunčia  pacientą   į
tretinio  lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas  teikiančią
įstaigą atitinkamo specialisto konsultacijai.
   
  Suaugusiųjų, sergančių pneumonija, hospitalizavimo indikacijos

                                                        5 lentelė
+---------------------------------------------------------------+
|Amžius: vyresni kaip 65 metų                                   |
|Sunkios ir (ar) blogai kontroliuojamos lėtinės gretutinės ligos|
|ar būklės:                                                     |
|   Cukrinis diabetas                                           |
|   Inkstų, kepenų nepakankamumas                               |
|   Stazinis širdies nepakankamumas                             |
|   Plaučių ligos                                               |
|   Alkoholizmas                                                |
|   Aspiracija                                                  |
|   Piktybiniai navikai                                         |
|   Imunosupresija (būklė ar gydymas) ar būklė po splenektomijos|
|   Alimentarinis išsekimas                                     |
|   Parenteralinės skysčių korekcijos poreikis                  |
|Socialinės prielaidos                                          |
|Sunkios pneumonijos požymiai (1 lentelė)                       |
|Kiti požymiai:                                                 |
|   Sąmonės sutrikimas                                          |
|   Plaučių destrukcija (rentgenogramoje)                       |
|   Eksudacinis pleuritas                                       |
|   Pūlinės komplikacijos                                       |
|   Infekcijos išplitimas už plaučių ribų                       |
|   Leukocitų skaičius kraujyje > 30 x 10-9/l ar < 4 x 10-9/l   |
|   Hematokritas <30 proc.                                      |
|   Hipoksemija: pO2 <60 mmHg (kvėpuojant aplinkos oru)         |
+---------------------------------------------------------------+

    Vaikų, sergančių pneumonija, hospitalizavimo indikacijos

                                                        6 lentelė
+---------------------------------------------------------------+
|Įtariant bakterinę pneumoniją vaikui iki 12 mėn. amžiaus       |
|SaO2 < 92%., cianozė                                           |
|Kvėpavimo dažnis > 70 k/min. (kūdikiai ir vaikai iki 2 m.),    |
|kvėpavimo dažnis > 50 k/min. (vyresni vaikai)                  |
|Pasunkėjęs kvėpavimas (stenėjimas, švokštimas ir kt.)          |
|Praeinanti apnėja arba "kriuksintis" alsavimas                 |
|Atsisakymas valgyti arba dehidracijos požymiai                 |
|Įtariant stafilokokinę pneumoniją                              |
|Esant skysčiui pleuros ertmėje                                 |
|Įtariant aspiracinę pneumoniją                                 |
|Nesant teigiamo efekto praėjus 48 val. nuo antibakterinio      |
|gydymo pradžios                                                |
|Esant nepalankioms buitinėms ir socialinėms sąlygoms šeimoje   |
|                                                               |
+---------------------------------------------------------------+

Visuomenėje įgytos suaugusiųjų pneumonijos ambulatorinis gydymas

                                                        7 lentelė
+----------------------------+----------------------------------+
|       Pacientų grupė       |              Gydymas             |
+----------------------------+----------------------------------+
|Tipinis sindromas,          |Amoxicillinum 1,5- 2 g per parą   |
|   asmenys iki 65 m.        |per os                            |
|   amžiaus, nesant          |                arba              |
|   gretutinių ligų          |Penicillinum* 2 g per parą per os |
+----------------------------+----------------------------------+
|Tipinis sindromas,          |Amoxicillinum 2 g per parą per os |
|   asmenys iki 65 m.        |                arba              |
|   amžiaus, sergantys       |Amoxicillinum et Ac.              |
|   nesunkiomis gretutinėmis |clavulanicum** 500/125 mg tris    |
|   ligomis                  |kartus per parą  per os           |
|                            |                arba              |
|                            |Sultamicillinum** 375750 mg tris  |
|                            |kartus per parą  per os           |
|                            |                arba              |
|                            |Cefuroximum 0,5 g du kartus per   |
|                            |parą per os                       |
|                            |                arba              |
|                            |Cefprozilum 0,5 g vieną kartą per |
|                            |parą per os                       |
+----------------------------+----------------------------------+
|Atipinis sindromas,         |Azitromycinum 0,5 g pirmą dieną,  |
|   asmenys iki 65 m. amžiaus|0,25 g antrą ir trečią dieną  per |
|                            |os                                |
|                            |                arba              |
|                            |Clarithromycinum 0,25 du kartus   |
|                            |per parą per os                   |
|                            |                arba              |
|                            |Roxitromycinum 0,3 vieną kartą per|
|                            |parą per os                       |
|                            |                arba              |
|                            |Spyramycinum 69 mln VV du kartus  |
|                            |per parą per os                   |
|                            |                arba              |
|                            |Erythromycinum*** 2 g per parą per|
|                            |os                                |
+----------------------------+----------------------------------+

*  Kai  stebint tepinėlį per mikroskopą  dominuoja   gramteigiami
diplokokai.
**   Plintant  beta  laktamazes  išskiriančioms  H.    influenzae
padermėms.
*** Pastarasis blogiau toleruojamas, neveikia H. influenzae.
    
    PASTABA.  Kiti vaistai, skiriami ambulatoriškai   pneumonijai
gydyti,  kompensuojami  iš Privalomojo sveikatos draudimo   fondo
biudžeto  (Ciprofloxacinum,  Cefazolinum, Cefaclorum),   išrašomi
tęsiant  pradėtą hospitalizuoto paciento intraveninį  pneumonijos
gydymą,  jei  buvo  skirta tokios pačios ar  kitos  grupės,   bet
atitinkamo  veikimo spektro grupės antibiotikų pagal   stacionare
gydžiusio gydytojo rekomendacijas.
      
   Visuomenėje įgytos vaikų  pneumonijos ambulatorinis gydymas

                                                        8 lentelė
+------------------------------+--------------------------------+
|         Antibiotikas         |            Dozavimas           |
+------------------------------+--------------------------------+
|Amoxicillinum* per os         |Iki 30 mėn.  3550 mg/kg per parą|
|                              |(didžiausia paros dozė  3 g);   |
|                              |daugiau kaip 30 mėn.  2535 mg/kg|
|                              |per parą,                       |
|                              |dozę dalijant į 3 dalis.        |
+------------------------------+--------------------------------+
|                             Arba                              |
+------------------------------+--------------------------------+
|Amoxicillinum et Ac.          |Svoris iki 40 kg - 2040 mg/kg   |
|clavulanicum per os           |per parą (didžiausia paros dozė |
|                              |3 g);                           |
|                              |svoris daugiau kaip 40 kg - kaip|
|                              |suaugusiesiems,                 |
|                              |dozę dalijant į 3 dalis.        |
+------------------------------+--------------------------------+
|                             Arba                              |
+------------------------------+--------------------------------+
|Cefuroximum per os            |3 mėn.12 metų amžiaus  20 mg/kg |
|                              |per parą  (ne daugiau kaip 500  |
|                              |mg), dozę dalijant į 2 dalis;   |
|                              |vyresniems - kaip               |
|                              |suaugusiesiems.                 |
+------------------------------+--------------------------------+
|                             Arba                              |
+------------------------------+--------------------------------+
|Clarithromycinum** per os     |6 mėn.12 metų amžiaus  15 mg/kg |
|                              |per parą, dozę dalijant į 2     |
|                              |dalis;                          |
|                              |vyresniems - po 250 mg 2 kartus |
|                              |per parą;                       |
|                              |sunkiais atvejais - iki 1g per  |
|                              |parą.                           |
+------------------------------+--------------------------------+
|                             Arba                              |
+------------------------------+--------------------------------+
|Azithromycinum** per os       |6 mėn.12 metų amžiaus  10 mg/kg |
|                              |per parą  3 dienas;             |
|                              |vyresniems - po 500 mg per parą |
|                              |3 dienas.                       |
+------------------------------+--------------------------------+
      
    * Esant mažam plintančių H. influenzae padermių atsparumui.
    ** Įtarus atipinį sukėlėją.
    
    PASTABA.  Atipinėms  pneumonijoms gydyti,  kaip   alternatyva
klaritromicinui   ir   azitromicinui,   gali   būti     vartojami
roksitromicinas ir spiromicinas.
                          ____________________

                                   PATVIRTINTA
                                   Lietuvos Respublikos sveikatos
                                   apsaugos ministro 2004 m. 
                                   liepos 5 d. įsakymu 
                                   Nr. V-506
                                     
    PACIENTŲ, ATGAIVINTŲ PO STAIGIOS MIRTIES, DIAGNOSTIKOS IR
  AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS
              DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ, METODIKA
   
                     I. BENDROSIOS NUOSTATOS
      
    1.  Staigi kardialinė mirtis (toliau - SKM) - tai mirtis  dėl
širdies  ligos  (pagrindinis  požymis  yra  sąmonės   netekimas),
įvykstanti mažiau nei per valandą nuo simptomų pradžios.
    2. Pagrindinė SKM priežastis išsivysčiusiose šalyse - išeminė
širdies liga.
    3.  Dažniausiai elektrokardiogramoje (toliau - EKG)   matomas
skilvelių virpėjimas  (75-80 proc.), rečiau - bradiaritmijos.  5-
10  proc. atvejų SKM įvyksta nesant išeminės širdies ligos   arba
širdies  nepakankamumo. SKM dažnumas - 0,36-1,28/1000 žmonių  per
metus.
    4. Atgaivinus pacientą po SKM, jos pasikartojimo rizika  gali
siekti  30  proc. per metus. Šiai rizikai sumažinti vis   dažniau
implantuojamas  kardioverteris defibriliatorius (toliau -   IKD).
Tokie  pacientai sudaro nedidelę bendro pacientų, patyrusių  SKM,
skaičiaus dalį. 
    5.  Tyrimų,  vaistų  ir  gydomųjų  procedūrų    veiksmingumas
apibūdinamas  klasėmis  (Error!  Reference  source  not    found.
lentelė). 
    
1 lentelė. Diagnostinių ir gydomųjų metodų patikimumo lygiai ir 
veiksmingumas
+-----------------+---------------------------------------------+
|Klasės           |Apibūdinimas                                 |
+-----------------+---------------------------------------------+
|I klasė          |Įrodyta (studijomis), kad procedūra naudinga |
+-----------------+---------------------------------------------+
|II klasė         |Nuomonės apie naudingumą prieštaringos       |
+-----------------+---------------------------------------------+
|IIa klasė        |Naudingumo persvara                          |
+-----------------+---------------------------------------------+
|IIb klasė        |Naudingumas mažai įrodytas                   |
+-----------------+---------------------------------------------+
|III klasė        |Metodas neveiksmingas                        |
+-----------------+---------------------------------------------+
                                
                    II. DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

    6.  Atgaivintą  po SKM pacientą būtina siųsti  pas   gydytoją
kardiologą konsultuotis. Dažniausiai atgaivintam po SKM pacientui
atsiranda  indikacijų,  rodančių,  kad reikia  implantuoti   IKD.
Išimtys  -  vainikinių arterijų įgimtos anomalijos  ir   miokardo
tilteliai  aplink  vainikines arterijas, kai atgaivintam po   SKM
pacientui   ir   pirminei  profilaktikai   vykdyti     taikytinas
chirurginis  gydymas,  bei  Wolffo-Parkinsono-White'o   sindromas
(toliau  -  WPW), kai indikuotinas kateterinis arba   chirurginis
gydymas (papildomo laidumo tako abliacija). 
    7.  Dėl indikacijų defibriliatoriaus implantavimo   sprendžia
gydytojas kardiologas. 
    8. Daug dažniau SKM įvyksta netikėtai, netgi tik pirmą  kartą
pasireiškus  išeminei  širdies  ligai  (ūmi  išemija,    miokardo
infarktas).  Pirminė profilaktika leistų veiksmingiau   sumažinti
bendrą  SKM  skaičių.  Dėl  to turi  būti  taikoma  SKM   pirminė
profilaktika, mažinama koronarinės širdies ligos  (toliau -  KŠL)
rizika   ir  šalinami  modifikuojamieji  rizikos  veiksniai    (2
lentelė). 

2 lentelė. SKM dėl išeminės širdies ligos rizikos veiksniai
+-------------------------------+-------------------------------+
|Nemodifikuojamieji             |Modifikuojamieji               |
+-------------------------------+-------------------------------+
|Amžius                         |Rūkymas                        |
|Vyriškoji lytis                |Hipertenzija                   |
|Išeminė širdies liga giminėje  |Dislipidemija                  |
|Genetiniai                     |Cukrinis diabetas              |
|                               |Nutukimas                      |
+-------------------------------+-------------------------------+

     III. RIZIKOS ĮVERTINIMAS, GYDYMAS IR PROFILAKTIKA PAGAL
                      NOZOLOGINIUS VIENETUS
   
    9.  SKM  persirgus  miokardo  infarktu  arba  esant   širdies
nepakankamumui. Atgaivinus po SKM miokardo infarktu (toliau - MI)
persirgusį  pacientą (SKM ne ūmaus MI metu), reikia spręsti   dėl
IKD  implantavimo. Jei IKD neimplantuojamas, pacientui  skiriamas
medikamentinis gydymas (amiodaronas, beta blokatoriai). 

3  lentelė.  Atgaivintų  po  SKM  pacientų,  persirgusių miokardo
infarktu, gydymas
+---------------------------------+----------------+------------+
|Klasės                           |        I       |    IIa     |
+---------------------------------+----------------+------------+
|Po skilvelių virpėjimo           |      IKD       |      -     |
+---------------------------------+----------------+------------+
|Hemodinamiškai blogai            |      IKD       |Amiodaronas |
|toleruojamos skilvelių           |                |            |
|tachikardijos                    |                |            |
+---------------------------------+----------------+------------+
   
   9.1. Pacientams, persirgusiems MI ir su didele SKM rizika (jai
įvertinti   naudojami   klinikiniai  rodikliai,   išvardyti     3
lentelėje),  nustačius du ar daugiau I klasės rizikos   veiksnių,
skiriamas   amiodaronas  ir  sprendžiamas  klausimas  dėl     IKD
implantavimo.
   
1  lentelė.  Įvairių  klinikinių  rodiklių  reikšmė  SKM  rizikai
įvertinti persirgus miokardo infarktu
+------+--------------------+----------------+------------------+
|Klasės|          I         |      IIa       |        IIb       |
+------+--------------------+----------------+------------------+
|      |Demografiniai       |Skilvelių       |Vėlyvieji         |
|      |rodikliai (amžius > |ekstrasistolės  |potencialai       |
|      |65 m.)              |Trumpalaikė     |Programinė        |
|      |Kairiojo skilvelio  |skilvelinė      |elektrinė         |
|      |išstūmimo frakcija  |tachikardija    |stimuliacija      |
|      |(toliau - KS IF) <  |(toliau - SkT)  |(toliau - ES)     |
|      |35 proc.            |Padidėjęs       |T bangos          |
|      |Sumažėjęs širdies   |ramybės būsenos |alternacija       |
|      |ritmo variabilumas  |širdies         |ŠSD turbulencija  |
|      |arba baroreceptorių |susitraukimų    |Infarktinės       |
|      |jautrumas           |dažnis (toliau -|arterijos         |
|      |                    |ŠSD)            |atsidarymas       |
+------+--------------------+----------------+------------------+
    
    9.2.  Priemonės  pirminei SKM profilaktikai,  persirgus   MI,
išvardytos 5 lentelėje.

5 lentelė. Pirminė SKM profilaktika persirgus miokardo infarktu
+--------------+----------------------+---------------+-----------+
|    Klasės    |          I           |      IIa      |    IIb    |
+--------------+----------------------+---------------+-----------+
|Persirgus     |Beta blokatoriai      |Polinesočiosios|-          |
|miokardo      |Angiotenziną          |riebiosios     |           |
|infarktu      |konvertuojančio       |rūgštys        |           |
|              |fermento inhibitoriai |Amiodaronas    |           |
|              |(toliau - AKFI)       |               |           |
|              |Dislipidemijos        |               |           |
|              |korekcija             |               |           |
|              |Aspirinas             |               |           |
+--------------+----------------------+---------------+-----------+
|Persirgus     |Beta blokatoriai      |Amiodaronas    |IKD        |
|miokardo      |Aspirinas             |               |Abliacija  |
|infarktu +    |Aldosterono receptorių|               |Chirurgija |
|kairiojo      |blokatoriai           |               |           |
|skilvelio     |                      |               |           |
|disfunkcija   |                      |               |           |
+--------------+----------------------+---------------+-----------+
|Hemodinamiškai|          -           |Amiodaronas    |           |
|toleruojama   |                      |Beta           |           |
|SkT           |                      |blokatoriai    |           |
+--------------+----------------------+---------------+-----------+
|KS IF <40     |          IKD         |       -       |     -     |
|proc. + SkT   |                      |               |           |
|salvės +      |                      |               |           |
|sukeliama SkT |                      |               |           |
+--------------+----------------------+---------------+-----------+
   
    10.  Hipertrofinė kardiomiopatija. Tai gana dažna  patologija
(~1/500  suaugusių). SKM gali patirti ir jauni žmonės,   neturėję
ligos simptomų.
    10.1.   IKD  implantavimas  rekomenduojamas  kaip    pirminės
profilaktikos priemonė, kai yra  2 arba daugiau rizikos veiksnių.
Diagnostikos ir gydomosios priemonės išvardytos 6 lentelėje.
      
6   lentelė.   SKM   rizikos   įvertinimas   ir  gydymas  sergant
hipertrofine kardiomiopatija
+------------+-----------------------------------------------------+
|Klasės      |      I                IIa                 IIb       |
+------------+--------------+--------------------+-----------------+
|Gydymas     |IKD           |          -         |        -        |
|atgaivinus  |              |                    |                 |
|po SKM      |              |                    |                 |
+------------+--------------+--------------------+-----------------+
|Rizikos     |SkT           |Giminės patyrė SKM  |Mutacijos su     |
|įvertinimas |Skilvelių     |Sinkopė             |įrodyta didele   |
|            |virpėjimas    |Tarpskilvelinė      |rizika           |
|            |              |pertvara >3 cm      |                 |
|            |              |Trumpalaikė SkT     |                 |
|            |              |Hipotenzija fizinio |                 |
|            |              |krūvio mėginio metu |                 |
+------------+--------------+--------------------+-----------------+
|Pirminė     |      -       |IKD                 |Amiodaronas      |
|profilaktika|              |                    |                 |
+------------+--------------+--------------------+-----------------+
      
      11. Dilatacinė kardiomiopatija. SKM yra dažniausia  mirties
priežastis  sergant šios grupės ligomis (~50 proc.), ypač   esant
mažesnėms funkcinėms klasėms (IV širdies nepakankamumo (toliau  -
ŠN) funkcinės klasės pacientų mirties mechanizmas rečiau  susijęs
su ritmo sutrikimais). 
      11.1.  Gydymas antiaritmikais maždaug toks pat  neefektyvus
kaip  ir  persirgus MI. IKD įtaka pirminei  profilaktikai   mažai
įrodytas.  Diagnostikos  ir  gydomosios priemonės  išvardytos   7
lentelėje.
      
7  lentelė. SKM rizikos įvertinimas ir gydymas sergant dilatacine
kardiomiopatija

+------------+-----------------+-----------------+-----------------+
|Klasės      |        I        |       IIa       |       IIb       |
+------------+-----------------+-----------------+-----------------+
|Gydymas     |IKD              |Aldosterono      |Amiodaronas      |
|atgaivinus  |AKFI             |receptorių       |                 |
|po SKM      |Beta blokatoriai |blokatoriai      |                 |
+------------+-----------------+-----------------+-----------------+
|Rizikos     |SkT              |Sinkopė          |KS IF            |
|įvertinimas |Skilvelių        |                 |Trumpalaikė SkT  |
|            |virpėjimas       |                 |                 |
+------------+-----------------+-----------------+-----------------+
|Pirminė     |AKFI             |IKD              |Amiodaronas      |
|profilaktika|Beta blokatoriai |Aldosterono      |                 |
|            |                 |receptorių       |                 |
|            |                 |blokatoriai      |                 |
+------------+-----------------+-----------------+-----------------+
      
    12. Dešiniojo skilvelio aritmogeninė displazija. SKM  dažniau
įvyksta  esant išplitusiai  DS patologijai arba kai įtrauktas  ir
KS. 
    12.1.   Indikacijos  implantuoti  IKD  yra,  kai    skilvelių
tachikardijos blogai nuslopinamos vaistais. Rizikos įvertinimo ir
gydomosios priemonės išvardytos 8 lentelėje.

8  lentelė.  SKM rizikos įvertinimas ir gydymas sergant dešiniojo
skilvelio aritmogenine displazija

+------------+---------------+---------------------+---------------+
|   Klasės   |         I     |           IIa       |       IIb     |
+------------+---------------+---------------------+---------------+
|Gydymas     |      IKD      |          -          |       -       |
|atgaivinus  |               |                     |               |
|po SKM      |               |                     |               |
+------------+---------------+---------------------+---------------+
|Rizikos     |       -       |SkT/virpėjimas       |Giminės patyrė |
|įvertinimas |               |Dešiniojo skilvelio  |SKM            |
|            |               |(toliau -DS)         |Vėlyvieji      |
|            |               |išsiplėtimas         |potencialai +  |
|            |               |DS disfunkcija       |DS disfunkcija |
|            |               |SkT sukeliama        |Spontaninė SkT |
|            |               |elektrofiziologinio  |Sukeliama SkT  |
|            |               |tyrimo (toliau - EFT)|               |
|            |               |metu                 |               |
+------------+---------------+---------------------+---------------+
|Pirminė     |       -       |IKD                  |Antiaritmikai  |
|profilaktika|               |                     |               |
+------------+---------------+---------------------+---------------+
      
    13.  Ilgo QT intervalo sindromai. Sergant šiomis ligomis  yra
didelė SKM rizika. 
    13.1.   IKD  rekomenduojamas  kaip  pirminės    profilaktikos
priemonė,  kai  sinkopės  kartojasi vartojant  maksimalias   beta
blokatorių dozes. Diagnostikos ir gydomosios priemonės išvardytos
9 lentelėje.

9  lentelė.  SKM  rizikos  įvertinimas  ir  gydymas esant ilgo QT
intervalo sindromui
+------------+---------------------+----------------+--------------+
|   Klasės   |           I         |        IIa     |       IIb    |
+------------+---------------------+----------------+--------------+
|Gydymas     |IKD + beta           |        -       |      -       |
|atgaivinus  |blokatoriai +  vengti|                |              |
|po SKM      |QT ilginančių vaistų |                |              |
|            |Nesportuoti          |                |              |
+------------+---------------------+----------------+--------------+
|Rizikos     |Torsade de pointes   |Koreguotas QT   |Giminės patyrė|
|įvertinimas |polimorfinė skilvelių|intervalas >600 |SKM           |
|            |tachikardija /       |ms              |Padidėjusi QT |
|            |skilvelių virpėjimas |Sinkopė ar      |dispersija    |
|            |/ SKM                |neaiškios kilmės|              |
|            |                     |sąmonės         |              |
|            |                     |netekimai       |              |
|            |                     |mažiems vaikams |              |
|            |                     |Po gimdymo      |              |
|            |                     |Sindaktilija +  |              |
|            |                     |AV blokada      |              |
|            |                     |T bangos        |              |
|            |                     |alternavimas    |              |
|            |                     |Moteriškoji     |              |
|            |                     |lytis           |              |
+------------+---------------------+----------------+--------------+
|Pirminė     |Vengti QT ilginančių |        -       |Kairioji      |
|profilaktika|vaistų               |                |simpatektomija|
|            |Nesportuoti (ši      |                |EKS           |
|            |rekomendacija IIa    |                |              |
|            |klasės nesant        |                |              |
|            |simptomų)            |                |              |
|            |Beta blokatoriai     |                |              |
+------------+---------------------+----------------+--------------+
      
    14. Brugados sindromas. Ši anomalija pasireiškia  polimorfine
skilvelių tachikardija ir skilvelių virpėjimu. Jos priežastis yra
miocitų membranų natrio kanalų genetiniai defektai. 
    14.1.  Diagnostikos  ir gydomosios priemonės  išvardytos   10
lentelėje.
      
10  lentelė.  SKM rizikos įvertinimas ir gydymas sergant Brugados
sindromu
+------------+------------+---------------+------------------------+
|Klasės      |      I     |      IIa      |          IIb           |
+------------+------------+---------------+------------------------+
|Gydymas     |      -     |       -       |            -           |
|atgaivinus  |            |               |                        |
|po SKM      |            |               |                        |
+------------+------------+---------------+------------------------+
|Rizikos     |      -     |Sinkopė        |Sukeliamas skilvelių    |
|įvertinimas |            |SKM šeimoje    |virpėjimas/SkT          |
|            |            |               |                        |
+------------+------------+---------------+------------------------+
|Pirminė     |IKD         |       -       |IKD pacientams,         |
|profilaktika|pacientams, |               |neturintiems ligos      |
|            |kuriems     |               |požymių, kai sukeliamas |
|            |pasireiškė  |               |SkT/virpėjimas          |
|            |sinkopė/SkT |               |                        |
+------------+------------+---------------+------------------------+

    15.  Katecholaminerginė polimorfinė skilvelių   tachikardija.
SKM  rizika  yra  didelė jauniems pacientams  (simptomai   dažnai
atsiranda jauname amžiuje). 
    15.1.  Diagnostikos  ir gydomosios priemonės  išvardytos   11
lentelėje.

11   lentelė.   SKM   rizikos   įvertinimas  ir  gydymas  sergant
katecholaminergine polimorfine SkT
+------------+------------+---------------+------------------------+
|Klasės      |      I     |      IIa      |          IIb           |
+------------+------------+---------------+------------------------+
|Gydymas     |IKD         |       -       |            -           |
|atgaivinus  |            |               |                        |
|po SKM      |            |               |                        |
+------------+------------+---------------+------------------------+
|Rizikos     |      -     |Sinkopė        |Sukeliamas skilvelių    |
|įvertinimas |            |Giminės patyrė |virpėjimas/SkT          |
|            |            |SKM            |                        |
+------------+------------+---------------+------------------------+
|Pirminė     |IKD         |       -       |IKD pacientams,         |
|profilaktika|pacientams, |               |neturintiems ligos      |
|            |kuriems     |               |požymių, kai sukeliamas |
|            |pasireiškė  |               |SkT/virpėjimas          |
|            |sinkopė/SkT |               |                        |
+------------+------------+---------------+------------------------+

    16.  Aortos  vožtuvo  stenozė.  SKM yra  ~20  proc.    mirčių
priežastis. 
    16.1.  Atsiradus  simptomams  rekomenduojama  širdies    ydos
chirurginė  korekcija.  Diagnostikos  ir  gydomosios    priemonės
išvardytos 12 lentelėje.

12  lentelė.  SKM  rizikos  įvertinimas  ir  gydymas esant aortos
vožtuvo stenozei
+------------+-------------+------------------+-----------------+
|Klasės      |      I      |        IIa       |       IIb       |
+------------+-------------+------------------+-----------------+
|Gydymas     |IKD          |        -         |        -        |
|atgaivinus  |             |                  |                 |
|po SKM      |             |                  |                 |
+------------+-------------+------------------+-----------------+
|Rizikos     |Sinkopė      |Skilvelių         |Stenozės laipsnis|
|įvertinimas |Krūtinės     |aritmijos         |                 |
|            |angina       |sukeliamos EFT    |                 |
|            |             |metu              |                 |
|            |             |Sumažėjusi fizinio|                 |
|            |             |krūvio tolerancija|                 |
+------------+-------------+------------------+-----------------+
|Pirminė     |Chirurgija   |Amiodaronas       |        -        |
|profilaktika|             |                  |                 |
+------------+-------------+------------------+-----------------+

    17.  Mitralinio  vožtuvo  prolapsas. Šios  patologijos   eiga
dažniausiai gerybinė. 
    17.1. Kai kurie pacientai turi didesnę SKM riziką (įvertinimo
kriterijai ir gydymo taktika išvardyti 13 lentelėje).

13  lentelė.  SKM rizikos įvertinimas ir gydymas esant mitralinio
vožtuvo prolapsui
+------------+-------------+------------+------------------------------+
|Klasės      |      I      |    IIa     |              IIb             |
+------------+-------------+------------+------------------------------+
|Gydymas     |IKD          |      -     |              -               |
|atgaivinus  |             |            |                              |
|po SKM      |             |            |                              |
+------------+-------------+------------+------------------------------+
|Rizikos     |Skilvelių    |Giminės     |Ilgas QT                      |
|įvertinimas |tachikardijos|patyrė SKM  |Dažnos, daugybinės skilvelių  |
|            |Skilvelių    |Miksominiai |ekstrasistolės                |
|            |virpėjimas   |burių       |Sukeliama SkT                 |
|            |             |pakitimai   |Mitralinė regurgitacija       |
|            |             |            |Vėlyvieji potencialai         |
+------------+-------------+------------+------------------------------+
|Pirminė     |      -      |      -     |              -               |
|profilaktika|             |            |                              |
+------------+-------------+------------+------------------------------+

    18.  Vainikinių  arterijų  įgimtos anomalijos.  Didesnė   SKM
rizika  esant  kairiosios vainikinės arterijos anomalijoms   (jos
pradžia dešiniajame arba nekoronariniame Valsalvos sinuse). 
    18.1.  Reikia  skirti daugiau dėmesio  jauniems   pacientams,
kurie   skundžiasi   krūtinės  anginai   būdingais     skausmais.
Diagnostikos ir gydomosios priemonės išvardytos 14 lentelėje.

14  lentelė.  SKM rizikos įvertinimas ir gydymas esant vainikinių
arterijų įgimtoms anomalijoms
+------------+----------+-----------------------------+----------+
|Klasės      |    I     |             IIa             |    IIb   |
+------------+----------+-----------------------------+----------+
|Gydymas     |Chirurgija|              -              |    -     |
|atgaivinus  |          |                             |          |
|po SKM      |          |                             |          |
+------------+----------+-----------------------------+----------+
|Rizikos     |Skilvelių |Jauni pacientai, sergantys   |    -     |
|įvertinimas |virpėjimas|krūtinės angina, kai         |          |
|            |          |teigiamas krūvio mėginys     |          |
+------------+----------+-----------------------------+----------+
|Pirminė     |Chirurgija|              -              |    -     |
|profilaktika|          |                             |          |
+------------+----------+-----------------------------+----------+

    19. Miokardo tilteliai. Kai kuriems pacientams ši  patologija
fizinio   krūvio   metu  gali  sukelti  išemiją  ir     skilvelių
tachikardijas dėl arterijų perspaudimo. 
    19.1.  Diagnostikos  ir gydomosios priemonės  išvardytos   15
lentelėje.

15  lentelė.  SKM  rizikos  įvertinimas ir gydymas esant miokardo
tilteliams aplink vainikines arterijas
+------------------+-------------+------------------+-----------+
|Klasės            |      I      |        IIa       |    IIb    |
+------------------+-------------+------------------+-----------+
|Gydymas atgaivinus|Chirurgija   |        -         |     -     |
|po SKM            |             |                  |           |
+------------------+-------------+------------------+-----------+
|Rizikos           |Skilvelių    |Miokardo išemija  |     -     |
|įvertinimas       |virpėjimas   |                  |           |
|                  |SkT          |                  |           |
+------------------+-------------+------------------+-----------+
|Pirminė           |Chirurgija   |        -         |     -     |
|profilaktika      |             |                  |           |
+------------------+-------------+------------------+-----------+

    20.  WPW  sindromas. Esant šiai anomalijai SKM rizika   ~0,15
proc./m. dėl PV degeneravimo į skilvelių virpėjimą.
    20.1. Diagnostikos ir gydomosios priemonės išvardytos 16 
lentelėje.

16   lentelė.  SKM  rizikos  įvertinimas  ir  gydymas  esant  WPW
sindromui
+------------+-------------+----------------------+----------------+
|Klasės      |      I      |          IIa         |      IIb       |
+------------+-------------+----------------------+----------------+
|Gydymas     |Abliacija/   |          -           |        -       |
|atgaivinus  |chirurginis  |                      |                |
|po SKM      |gydymas      |                      |                |
+------------+-------------+----------------------+----------------+
|Rizikos     |      -      |PV su trumpiausiu RR  |        -       |
|įvertinimas |             |<250 ms               |                |
|            |             |Anterogradinis ERP <  |                |
|            |             |270 ms                |                |
|            |             |Daugybiniai takai     |                |
+------------+-------------+----------------------+----------------+
|Pirminė     |Abliacija    |Abliacija nesant      |Amiodaronas     |
|profilaktika|(kai yra     |simptomų:             |IA, IC klasės   |
|            |didelis      |- giminės patyrė SKM  |antiaritmikai   |
|            |laidumas per |- sportininkams       |                |
|            |papildomą    |                      |                |
|            |pluoštą)     |                      |                |
+------------+-------------+----------------------+----------------+

    20.2. Esant WPW sindromui ir prieširdžių virpėjimui, negalima
skirti verapamilio, diltiazemo, digoksino.
    21.  Bradiaritmijos.  15-20 proc. SKM priežastis  gali   būti
bradiaritmijos.   Ryški  bradikardija  gali  būti  išemijos    ir
skilvelių aritmijų priežastis. 
    21.1.  17  lentelėje išvardytos indikacijos, rodančios,   kad
reikia implantuoti elektrokardiostimuliatorių, kai yra didelė SKM
rizika dėl bradiaritmijos. 

17   lentelė.   SKM   rizikos   įvertinimas   ir   gydymas  esant
bradiaritmijoms
+-----------------+----------+-----------------------+-------------------+
|Klasės           |    I     |          IIa          |        IIb        |
+-----------------+----------+-----------------------+-------------------+
|Įgyta            |    -     |III(o) AV blokada      |         -         |
|atrioventrikulinė|          |II(o) II tipo AV       |                   |
|(toliau - AV)    |          |blokada                |                   |
|blokada          |          |Sinkopė                |                   |
|                 |          |Kai yra ŠN ar kita     |                   |
|                 |          |širdies liga           |                   |
+-----------------+----------+-----------------------+-------------------+
|Įgimta III(o) AV |Sinkopė   |           -           |         -         |
|blokada          |Ilgas QT  |                       |                   |
|                 |intervalas|                       |                   |
|                 |Širdies   |                       |                   |
|                 |yda       |                       |                   |
+-----------------+----------+-----------------------+-------------------+
|Lėtinė bi- ar    |Kai yra ŠN|Sinkopė                |         -         |
|trifascikulinė   |ar kita   |HV intervalas =>100 ms |                   |
|blokada          |širdies   |Blokada žemiau Hiso    |                   |
|                 |liga      |pluošto                |                   |
|                 |          |Stimuliuojant          |                   |
|                 |          |prieširdžius atsiranda |                   |
|                 |          |laidumo sutrikimų      |                   |
+-----------------+----------+-----------------------+-------------------+
      
    22. Dažniausiai taikomų SKM gydymo ir pirminės  profilaktikos
priemonių rekomendacijos:
    22.1.  18-20  lentelėse sugrupuotos indikacijos,   rodančios,
kokius  gydymo  metodus  taikyti SKM pirminei  profilaktikai   ir
pacientui, atgaivintam po SKM, gydyti.

18   lentelė.  Indikacijos,  rodančios,  kad  reikia  implantuoti
kardioverterį defibriliatorių
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|Klasės|Liga              |Pirminė          |Gydymas atgaivinus po   |
|      |                  |profilaktika     |SKM                     |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|I     |Po MI             |                 |Po SkT/virpėjimo,       |
|      |                  |                 |netoleruojamos SKT      |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|I     |Po MI             |KS IF <35-40     |                        |
|      |                  |proc.,           |                        |
|      |                  |trumpalaikės SkT |                        |
|      |                  |arba sukeliama   |                        |
|      |                  |SkT              |                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|I     |Brugados sindromas|Simptomai dėl    |Skilvelių virpėjimas,   |
|      |                  |trumpalaikių SkT,|SkT                     |
|      |                  |sinkopės         |                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|      |                  |Simptomai dėl    |                        |
|      |                  |trumpalaikių SkT,|                        |
|      |                  |sinkopės         |                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|I     |Hipertrofinė KMP  |                 |Skilvelių virpėjimas,   |
|      |                  |                 |SkT                     |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|I     |Ilgo QT sindromas |                 |Skilvelių virpėjimas    |
|      |                  |                 |torsade de pointes, kai |
|      |                  |                 |vartojami beta          |
|      |                  |                 |blokatoriai             |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|I     |Aortos stenozė    |                 |Skilvelių virpėjimas    |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|I     |MV prolapsas, DS  |                 |Skilvelių virpėjimas    |
|      |aritmogeninė      |                 |                        |
|      |displazija,       |                 |                        |
|      |dilatacinė KMP    |                 |                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|I     |Katecholaminerginė|                 |Skilvelių virpėjimas,   |
|      |SkT               |                 |kai vartojami beta      |
|      |                  |                 |blokatoriai             |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|IIa   |Hipertrofinė KMP  |Didelės rizikos  |                        |
|      |                  |pacientai,       |                        |
|      |                  |turintys ligos   |                        |
|      |                  |simptomų         |                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|IIa   |Dilatacinė KMP    |Didelės rizikos  |                        |
|      |                  |pacientai        |                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|IIa   |Aritmogeninė DS   |SkT/didelės      |                        |
|      |displazija        |rizikos pacientai|                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|IIa   |Ilgo QT sindromas |Simptomai        |                        |
|      |                  |vartojant beta-  |                        |
|      |                  |blokatorius      |                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+
|IIb   |Brugados sindromas|Pacientai,       |Spontaninės toleruojamos|
|      |                  |neturintys ligos |SkT                     |
|      |                  |simptomų, kai    |                        |
|      |                  |sukeliama SkT/   |                        |
|      |                  |virpėjimas       |                        |
+------+------------------+-----------------+------------------------+

19  lentelė.  Rekomendacijos,  kaip  vartoti beta blokatorius SKM
gydyti ir profilaktikai
+------+------------------+------------------+---------------------+
|Klasės|Liga              |Pirminė           |Gydymas atgaivinus po|
|      |                  |profilaktika      |SKM                  |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|I     |Persirgus MI      |MI metu ir po jo, |                     |
|      |                  |esant ar nesant ŠN|                     |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|I     |Dilatacinė KMP    |Visi pacientai    |                     |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|I     |Ilgo QT sindromas |Esant simptomams  |                     |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|I     |Ilgo QT sindromas |                  |Beta blokatoriai +   |
|      |                  |                  |IKD                  |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|IIa   |Po MI             |                  |SkT/virpėjimas       |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|IIa   |Ilgo QT sindromas |Nesant simptomų   |                     |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|IIa   |Miokardo tilteliai|        -         |                     |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|IIa   |Katecholaminerginė|Visiems           |                     |
|      |SkT               |                  |                     |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|IIa   |Katecholaminerginė|                  |Skilvelių            |
|      |SkT               |                  |virpėjimas/SkT       |
+------+------------------+------------------+---------------------+
|IIb   |DS aritmogeninė   |        -         |                     |
|      |displazija        |                  |                     |
+------+------------------+------------------+---------------------+

20 lentelė. Rekomendacijos, kaip vartoti amiodaroną SKM gydyti ir
profilaktikai
+------+----------------+--------------------+-------------------+
|Klasės|Liga            |Pirminė profilaktika|Gydymas atgaivinus |
|      |                |                    |po SKM             |
+------+----------------+--------------------+-------------------+
|IIa   |Po MI           |Esant ar nesant ŠN  |                   |
+------+----------------+--------------------+                   |
|IIa   |Po MI           |                    |SkT/virpėjimas     |
+------+----------------+--------------------+-------------------+
|IIa   |Aortos stenozė  |Didelės rizikos     |                   |
|      |                |pacientai           |                   |
+------+----------------+--------------------+-------------------+
|IIb   |Hipertrofinė KMP|Kai kuriems         |                   |
|      |                |pacientams,         |                   |
|      |                |turintiems ritmo    |                   |
|      |                |sutrikimų           |                   |
+------+----------------+--------------------+-------------------+
|IIb   |Dilatacinė KMP  |Kai kuriems su SkT  |                   |
+------+----------------+--------------------+-------------------+
|IIb   |WPW             |Nesant simptomų,    |                   |
|      |                |kaip alternatyva    |                   |
|      |                |abliacijai          |                   |
+------+----------------+--------------------+-------------------+

    23.   Dažniausiai   vartojamų  vaistų   dozės     pacientams,
atgaivintiems po SKM, gydyti ir pirminei profilaktikai.
    23.1.   Kai  reikia  skirti  beta  blokatorius,  gali    būti
vartojamas  metoprololis - 25-200 mg per parą per os, arba   gali
būti  skiriamos  kitų  beta  blokatorių  ekvivalentiškos   dozės.
Amiodarono  palaikomoji dozė - 200-400 mg per parą - skiriama  po
4-6  g įsotinamosios dozės (kuri skiriama per keletą dienų,  600-
1200 mg per parą).
                            _______________

                                   PATVIRTINTA
                                   Lietuvos Respublikos sveikatos
                                   apsaugos ministro 2004 m. 
                                   liepos 5 d. įsakymu 
                                   Nr. V-506

PAROKSIZMINIŲ TACHIKARDIJŲ DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO,
  KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO
                          LĖŠŲ, METODIKA

                     I. BENDROSIOS NUOSTATOS

   1. Paroksizminė tachikardija (toliau - PT) - tai dažno širdies
plakimo priepuolis, kuriam būdinga:
   1.1.  staigi priepuolio pradžia ir pabaiga;
   1.2.  ritmiška širdies veikla priepuolio metu;
   1.3.   širdies susitraukimų dažnis (toliau - ŠSD)   priepuolio
metu nuo 100 iki 250 k./min.
   2. Pagal ritmo sutrikimo substrato lokalizaciją  paroksizminės
tachikardijos  yra  skirstomos į skilvelines (toliau -  SkT)   ir
supraventrikulines tachikardijas (toliau - SVT). SVT skirstomos į
prieširdines,  atrioventrikulinės mazgines ir  atrioventrikulines
reciprokines tachikardijas, esant papildomiems laidumo pluoštams.

                    II. DIAGNOSTIKA IR TYRIMAI
      
   Kai   įtariama  PT,  apylinkės  terapeutas  arba    bendrosios
praktikos gydytojas:
   3.1. Įvertina kliniką. Paroksizminėms tachikardijoms būdinga:
   3.1.1.  staigi  širdies plakimo priepuolio pradžia, taip   pat
staigi jo pabaiga;
   3.1.2. širdis priepuolio metu plaka dažnai ir ritmiškai;
   3.1.3.  tachikardijos  priepuolį gali nutraukti   refleksiniai
mėginiai; 
   3.1.4.  pacientai  PT  priepuolio metu  skundžiasi   nemaloniu
jutimu  krūtinėje,  dusuliu,  galvos svaigimu,  kartais   įvyksta
sinkopė;
   3.1.5. PT, trunkanti kelias savaites ar mėnesius, gali sukelti
tachikardinę kardiomiopatiją  (toliau - KMP). 
   3.2. Atlieka diagnostinius tyrimus:
   3.2.1.  užregistruoja  ir įvertina paciento, esančio   ramybės
būsenos, 12 derivacijų elektrokardiogramą (toliau - EKG); 
   3.2.2.  esant  galimybei,  atlieka 12  derivacijų  EKG   ritmo
sutrikimo  metu. Jei paciento būklė yra sunki, pakanka   užrašyti
bent  vieną  EKG  derivaciją prieš  nutraukiant  priepuolį.   EKG
vertinama:
   3.2.2.1. ŠSD priepuolio metu;
   3.2.2.2. QRS komplekso plotis ir forma;
   3.2.2.3. QRS kompleksų reguliarumas;
   3.2.2.4. P dantelių dažnis ir santykis su QRS kompleksu;
   3.2.2.5. EKG kitimas glomus caroticus masažo metu ar leidžiant
į veną adenoziną.
   3.3.   PT  diagnozuojama  atlikus  kardiogramą  (bent    vieną
derivaciją) priepuolio metu. Pirmą kartą diagnozavus paroksizminę
tachikardiją,  pacientas  siunčiamas  pas  gydytoją    kardiologą
tachikardijos  priežasčiai nustatyti ir tolesnio gydymo  taktikai
parinkti.
   4. Gydytojas kardiologas esant reikalui atlieka:
   4.1.  echokardiografiją;
   4.2.  laboratorinį kraujo tyrimą;
   4.3.  dozuoto fizinio krūvio mėginį;
   4.4.  Holterio 24 val. ar kitos trukmės EKG monitoravimą;
   4.5.  perstemplinį širdies elektrofiziologinį tyrimą;
   4.6.  intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą.
   5.  PT  diagnozuojama  užregistravus  kardiogramą   klinikinio
priepuolio arba elektrofiziologinio tyrimo metu (toliau - EFT). 

            III. PAROKSIZMINĖS TACHIKARDIJOS GYDYMAS
                                
   6. PT gydymas skirstomas į du etapus:
   6.1.  PT priepuolio nutraukimas,
   6.2.  sinusinio ritmo palaikymas tarp priepuolių.

  IV. SIAURŲ QRS KOMPLEKSŲ TACHIKARDIJOS PRIEPUOLIO NUTRAUKIMAS
                                
   7.  Siaurų QRS kompleksų tachikardija yra tokia  tachikardija,
kurios metu QRS kompleksų plotis yra mažesnis nei 120 ms.
   8.  Jei  hemodinamika  yra  nestabili,  atliekama    elektrinė
kardioversija.
   9. Jei hemodinamika yra stabili:
   9.1. atliekami vegetaciniai mėginiai (Valsalvos mėginys, miego
ančio  masažas,  vėmimas,  veido  panardinimas  į  šaltą  +5   Co
vandenį);
   9.2. atliekama perstemplinė prieširdžių stimuliacija;
   9.3. skiriama verapamilio - 10-15 mg į veną arba 40-80 mg  per
os; 
   9.4. skiriama adenozino* - 6-12 mg į veną;
   9.5. skiriama metoprololio - 10-15 mg į veną;
   9.6.  skiriama propafenono - 70-210 mg į veną arba 300-600  mg
per os;
   9.7.skiriama amiodarono - 150-450 mg į veną;
   9.8. skiriama digoksino - 0,25-0,5 mg į veną.
   
   *  Vaistas nekompensuojamas iš Privalomojo sveikatos  draudimo
fondo  biudžeto  (toliau  - PSDF)  lėšų.  Vadovaujantis   Europos
kardiologų  draugijos ir Amerikos kardiologų   kolegijos/Amerikos
širdies   asociacijos  gairėmis,  vaistas  įtrauktas  į    gydymo
metodikas, nes yra vienas iš saugiausių vaistų nutraukiant siaurų
QRS kompleksų tachikardijos priepuolius.
      
  V. PLAČIŲ QRS KOMPLEKSŲ TACHIKARDIJOS PRIEPUOLIO NUTRAUKIMAS
                                
   10. Plačių QRS kompleksų tachikardija yra tokia  tachikardija,
kurios metu QRS kompleksų plotis yra didesnis nei 120 ms.
   11.  Jei  hemodinamika  yra  nestabili,  atliekama   elektrinė
kardioversija.
   12. Jei hemodinamika yra stabili, leidžiama:
   12.1.  amiodarono  -  150-450 mg į  veną  (pirmo   pasirinkimo
vaistas,  skiriamas  pacientams, kurių labai sutrikusi   kairiojo
skilvelio  funkcija).  Netinka pacientams,  kuriems   polimorfinė
verpstinė  plačių  QRS kompleksų tachikardija kyla dėl  ilgo   QT
intervalo;
   12.2. lidokaino - 100 mg į veną;
   12.3. prokainamido - 1,0-1,5 g į veną.

VI. PAROKSIZMINĖS TACHIKARDIJOS PRIEPUOLIO NUTRAUKIMO ALGORITMAS
                                
                       +---------------+
                       |Hemodinamiškai |
                       |    stabili    |
                       |  tachikardija |
                       +------+--------+
                              |
                +-------------+----------------+
                |                              |
       +---------------+               +-------------+
       |  Siauri QRS   |               |  Platūs QRS |
       |  kompleksai   |               |  kompleksai |
       |   (<120ms)    |               |  (=>120ms)  |
       +--------+------+               +-------+-----+
                |                              |
                |                      +-------+-----+
                |                      |             |
            +------+          +-------------+   +---------------+
            |      |          |  Nustatyta, |   |   SkT arba    |
            |  SVT |<---------+ kad tai yra |   |  mechanizmas  |
            |      |          |     SVT     |   |   nežinomas   |
            +---+--+          +----+--------+   +---+-----------+
                |                  |                |
       +---------------+               +--------------------+
       |  Vegetaciniai |           |   |Į veną: amiodarono, |
       |mėginiai arba į|               | arba prokainamido, |
       |     veną:     |           |   |   arba lidokaino   |
       |  adenozino*,  |               |                    |
       |      arba     |           |   |                    |
       |  verapamilio  |               |                    |
       +--------+------+           |   +---------+----------+
                |                                |
       +---------------+           |   +--------------------+
       |   Nutraukia   |               |      Nutraukia     |
       +--------+------+           |   +---------+----------+
                |                                |
       +---------------+           |        +----+-----+
       |               |                    |          |
   +------+     +-------------+    |   +-------+    +-------+
   | Taip |     |     Ne,     |        |  Taip |    |  Ne   |
   +------+     |tachikardija |    |   +-------+    +--+----+
                |tęsiasi su AV|                        |
                |   blokada   |    |                   |
                +------+------+        +---------------+----+
                       |           |   | PT nutraukimas EIT |
                       |               +--------------------+
                       |           |
+----------------------------------------+
|Į veną: propafenono    + verapamilio i/v|
|arba amiodarono        + verapamilio i/v|
|arba prokainamido      + verapamilio i/v|
|arba nutraukimas-stimuliacija/EIT; ar   |
|dažnio kontrolė                         |
+----------------------------------------+

   EIT - elektroimpulsoterapija 
   * Vaistas nekompensuojamas iš PSDF lėšų.
   PASTABA.  Jei hemodinamika nestabili, priepuolis  nutraukiamas
EIT.
   
          VII. SUPRAVENTRIKULINIŲ TACHIKARDIJŲ GYDYMAS
   
   13.  SVT  gali  būti  ilgalaikė  (trunkanti  ilgiau  nei    30
sekundžių) ir trumpalaikė (trunkanti trumpiau nei 30 sekundžių).
   14.  Vaistai sinusiniam ritmui tarp priepuolių palaikyti  gali
būti  skiriami  tais  atvejais,  kai  priepuolio  metu  SVT   yra
ilgalaikė ir/arba simptominė.
   
                VIII. PRIEŠIRDINĖS TACHIKARDIJOS
   
   15. Neadekvati sinusinė tachikardija.
   16.  Neadekvati sinusinė tachikardija yra pastovus   sinusinio
ritmo  padažnėjimas  daugiau nei 100 k./min.,  kuris   neatitinka
fizinio ir emocinio krūvio, ligos būklės ar vaisto poveikio. 
   17. Diagnostikos kriterijai:
   17.1. pastovi sinusinė tachikardija (daugiau nei 100  k./min.)
dieną,   normalus   dažnis  naktį,  kurį  patvirtina     Holterio
monitoravimas; 
   17.2. tachikardija (ir simptomai) yra neparoksizminė;
   17.3. P bangos morfologija ir endokardinio sužadinimo seka yra
tokios pačios kaip ir sinusinio ritmo metu;
   17.4.  atmesta  antrinė  sisteminė  priežastis   (hipertirozė,
feochromocitoma, netreniruotumas).
   18. Gydymas:
   18.1. skiriama metoprololio - 25-200 mg per parą per os;
   18.2. atliekama perkateterinė radiodažninė abliacija (toliau -
RDA);
   18.3. sinusinio mazgo reciprokinė tachikardija;
   18.4. sinusinio mazgo reciprokinė tachikardija yra prieširdinė
reciprokinė  tachikardija, kurios substratas yra sinusinio  mazgo
zonoje.
   19. Diagnostikos kriterijai:
   19.1. tachikardija yra paroksizminė;
   19.2. P bangos morfologija ir endokardinio sužadinimo seka yra
tokios pačios kaip ir sinusinio ritmo metu;
   19.3. tachikardija yra sukeliama ir/ar nutraukiama prieširdine
ekstrasistole arba prieširdiniu stimulu;
   19.4.  tachikardiją  nutraukia  vegetaciniai  mėginiai    arba
adenozinas;
   19.5.  tachikardijos kilimas nepriklauso nuo impulso  sklidimo
prieširdžiuose ar AV mazge laiko.
   20. Gydymas:
   20.1. priepuolis nutraukiamas būdais, išvardytais IV skyriuje;
   20.2. atliekama perkateterinė RDA.
   21. Fokalinė prieširdinė tachikardija.
   22.  Fokalinė  prieširdinė  tachikardija  -  tai   prieširdinė
tachikardija,  kuriai  būdingas  išcentrinis  sužadinimo   bangos
sklidimas   iš   židinio,  esančio  už  sinusinio  mazgo     ribų
prieširdyje.
   23. Diagnostiniai kriterijai:
   23.1. tachikardijos dažnis - 100-250 k./min.;
   23.2.  P  banga  tachikardijos metu  paprastai   registruojama
antroje tachikardijos ciklo (R-R intervalo) dalyje;
   23.3.  PR  ir  RP intervalai yra  nepastovūs,  priklauso   nuo
tachikardijos dažnio;
   23.4.  galima  funkcinė AV blokada (pvz., laidumas 2:1,   3:1,
netolygus ir t. t.);
   23.5.   tarp  P  dantelių  priepuolio  metu  EKG     paprastai
registruojama izoelektrinė linija.
   25. Gydymas:
   25.1. priepuolis nutraukiamas būdais, išvardytais IV skyriuje;
   25.2. perkateterine RDA;
   25.3. jei pacientas atsisako visiško tachikardijos priežasties
pašalinimo ir yra poreikis apsaugoti pacientą nuo SVT priepuolio,
skiriama:
   25.3.1. verapamilio - 120-480 mg per parą per os.
   25.3.2. metoprololio - 25-200 mg per parą per os.
   25.3.3. propafenono - 450-900 mg per parą per os.
   25.3.4.  amiodarono - 200-400 mg per parą per os  (palaikomoji
dozė).
   
          IX. ATRIOVENTRIKULINĖS MAZGINĖS TACHIKARDIJOS
   
   26. AV mazginė reciprokinė tachikardija.
   27.  AV  mazginė reciprokinė tachikardija yra SVT, kuri   gali
kilti  dėl  skirtingomis  laidumo ir  refrakteriškumo   savybėmis
pasižyminčių AV mazgo takų.
   28. Diagnostikos kriterijai:
   29.1.  tachikardija  dažniausiai  kyla  šuoliškai    pailgėjus
atrioventrikulinio sklidimo AV mazge laikui;
   29.2.  retrogradinė  siaura P banga gali  būti   registruojama
prieš QRS kompleksą arba viduryje tarp QRS kompleksų;
   29.3.  preliminariai diagnozė yra patikslinama   perstemplinio
EFT metu;
   29.4. galutinai diagnozė yra nustatoma intrakardinio EFT metu.
   30. Gydymas:
   30.1. priepuolis nutraukiamas būdais, išvardytais IV skyriuje;
   30.2. perkateterine RDA;
   30.3. jei pacientas atsisako visiško tachikardijos priežasties
pašalinimo ir reikia jį apsaugoti nuo SVT priepuolio, skiriama:
   30.3.1. verapamilio - 120-480 mg per parą per os;
   30.3.2. metoprololio - 25-200 mg per parą per os;
   30.3.3. propafenono - 450-900 mg per parą per os;
   30.3.4.  amiodarono  -  200 mg per parą per  os   (palaikomoji
dozė);
   30.4.  jei priepuoliai yra reti, pacientas juos toleruoja   ir
nenori visiškai pašalinti tachikardijos priežasties,  palaikomojo
gydymo  antiaritminiais  vaistais galima ir neskirti,  o   kilusį
priepuolį nutraukti "tablete iš kišenės": 
   30.4.1. verapamilio (trumpo veikimo) - 80-160 mg per os;
   30.4.2. propafenono - 300-600 mg per os;
   30.4.3.  jei kilusio priepuolio nutraukti 0 punkte  nurodytais
būdais  nepavyksta,  jį reikia nutraukti būdais, išvardytais   IV
skyriuje.
   31. AV mazginė automatinė tachikardija.
   32. AV mazginė automatinė tachikardija yra SVT, kuri kyla  dėl
padidėjusio   AV  mazgo,  jungties  ar  Hiso  pluošto    ląstelių
automatinio aktyvumo.
   33. Diagnostikos kriterijai:
   33.1. tachikardija kyla palaipsniui greitėjant AV ritmui,  jos
pradžia nesusijusi su ekstrasistole;
   33.2. galima retrogradinė ir antegradinė disociacija;
   33.3. tachikardija negali būti nei sukeliama, nei  nutraukiama
perstemplinio EFT metu;
   33.4. galutinai diagnozė yra nustatoma intrakardinio EFT metu.
   34. Gydymas:
   34.1. perkateterine RDA;
   34.2.  medikamentinis  gydymas  mažai  efektyvus,  gali   būti
skiriama:
   34.2.1. verapamilio - 120-480 mg per parą per os;
   34.2.2. metoprololio - 25-200 mg per parą per os;
   34.2.3. propafenono - 450-900 mg per parą per os;
   34.2.4.  amiodarono - 200-400 mg per parą per os  (palaikomoji
dozė).
   
      X. ATRIOVENTRIKULINĖS RECIPROKINĖS TACHIKARDIJOS ESANT
                  PAPILDOMIEMS LAIDUMO PLUOŠTAMS
   
   35. Atrioventrikulinė ortodrominė tachikardija.
   36. Atrioventrikulinė ortodrominė tachikardija yra SVT, kurios
metu  sužadinimo  banga  antegradine kryptimi  sklinda   normalia
širdies  laidžiąja  sistema  (AV  mazgu  ir  Hiso  pluoštu),    o
retrogradine  kryptimi  iš  skilvelių  į  prieširdžius   sugrįžta
papildomu laidumo pluoštu.
   37. Sinusinio ritmo metu papildomas laidumo pluoštas gali būti
laidus  antegradine  kryptimi.  Tokiu  atveju  EKG  matomas   WPW
fenomenas: trumpas PQ intervalas bei delta banga.
   38.  Jei  papildomas  laidumo  pluoštas  yra  laidus    tiktai
retrogradine kryptimi, tai sinusinio ritmo metu PQ intervalas bus
normalus ir EKG įprastinė.
   39. Diagnostikos kriterijai:
   39.1.  tachikardija dažniausiai kyla po supraventrikulinės  ar
skilvelinės ekstrasistolės;
   39.2. retai retrogradinė P banga gali būti registruojama prieš
QRS kompleksą arba viduryje tarp QRS kompleksų;
   39.3.  preliminariai diagnozė patikslinama perstemplinio   EFT
metu;
   39.4. galutinai diagnozė nustatoma intrakardinio EFT metu.
   40. Gydymas:
   40.1. priepuolio nutraukimas būdais, išvardytais IV skyriuje;
   40.2. perkateterine papildomo laidumo pluošto RDA;
   40.3. jei pacientas atsisako visiško tachikardijos priežasties
pašalinimo  ir reikia jį apsaugoti nuo SVT priepuolio   atkryčių,
skiriama:
   40.3.1. propafenono - 450-900 mg per parą per os;
   40.3.2.  amiodarono - 200-400 mg per parą per os  (palaikomoji
dozė);
   40.3.3. verapamilio - 120-480 mg per parą per os;
   40.3.4. metoprololio - 25-200 mg per parą per os.
   40.4.  Jei priepuoliai yra reti, pacientas juos toleruoja   ir
nenori visiškai pašalinti tachikardijos priežasties,  palaikomojo
gydymo  antiaritminiais  vaistais  galima ir neskirti,  o   kilus
priepuoliui jį nutraukti "tablete iš kišenės": 
   40.4.1. verapamilio (trumpo veikimo) - 80-160 mg per os;
   40.4.2. propafenono - 300 mg per os.
   40.5. Jei kilusio priepuolio nutraukti 40.4 punkte  nurodytais
būdais  nepavyksta,  jį reikia nutraukti būdais, išvardytais   IV
skyriuje.
   41. Atrioventrikulinė antidrominė tachikardija.
   42. Atrioventrikulinė antidrominė tachikardija yra PT,  kurios
metu  sužadinimo  banga antegradine kryptimi  sklinda   papildomu
laidumo   pluoštu,  o  retrogradine  kryptimi  iš  skilvelių    į
prieširdžius  sugrįžta  normalia širdies laidžiąja  sistema   (AV
mazgu ir Hiso pluoštu) arba kitu papildomu laidumo pluoštu.
   43. Diagnostikos kriterijai:
   43.1.  tachikardijos metu QRS kompleksai yra platūs   (daugiau
kaip 120 ms);
   43.2.  sinusinio  ritmo metu papildomas laidumo pluoštas   yra
laidus   antegradine   kryptimi.  Tokiu  atveju   EKG     matomas
preeksitacinis  fenomenas: dažniausiai trumpas PQ intervalas  bei
delta banga;
   43.3.  delta  bangos poliariškumas dažniausiai  atitinka   QRS
kompleksų poliarizaciją plačių QRS kompleksų tachikardijos  metu.
Retrogradinė  P  banga  SVT metu matoma  retai,  ji   dažniausiai
registruojama 100-140 ms už QRS komplekso;
   43.4.  preliminariai diagnozė patikslinama perstemplinio   EFT
metu;
   43.5. galutinai diagnozė nustatoma intrakardinio EFT metu.
   44. Gydymas:
   44.1. priepuolis nutraukiamas būdais, išvardytais IV skyriuje;
   44.2. perkateterine papildomo laidumo pluošto (-ų) RDA;
   44.3. jei pacientas atsisako visiško tachikardijos priežasties
pašalinimo ir yra poreikis apsaugoti pacientą nuo SVT  priepuolio
atkryčių, skiriama:
   44.3.1. propafenono - 450-900 mg per parą per os;
   44.3.2.  amiodarono - 200-400 mg per parą per os  (palaikomoji
dozė);
   44.3.3. metoprololio - 25-200 mg per parą per os;
   44.3.4.   vaistai,  blokuojantys  AV  mazgą  (kalcio    kanalų
blokatoriai,   digoksinas),  neskiriami,  kadangi  jie     didina
prieširdžių  virpėjimo  su  antegradiniu laidumu  pro   papildomą
laidumo pluoštą riziką.
   
  XI. PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMAS, ESANT PAPILDOMAM LAIDUMO PLUOŠTUI
            (ESANT WPW SINDROMUI, TLK 10 KODAS I45.6)
   
   45.  Prieširdžių  virpėjimo  metu  sužadinimas  į   skilvelius
patenka  ne  tik  pro  AV mazgą bei Hiso  pluoštą,  bet  ir   pro
papildomą laidumo pluoštą.
   46. Laidumas pro papildomą pluoštą gali būti daug didesnis nei
pro  normalią  laidžiąją  sistemą,  todėl  PV  priepuolio    metu
skilvelių susitraukimo dažnis gali būti pavojingai didelis  (250-
350 k./min.), o šis ritmo sutrikimas gali degeneruoti į skilvelių
virpėjimą.
   47. Diagnostikos kriterijai:
   47.1.  tachikardijos metu QRS kompleksai yra platūs   (daugiau
kaip 120 ms);
   47.2.  sinusinio  ritmo metu papildomas laidumo pluoštas   yra
laidus   antegradine   kryptimi.  Tokiu  atveju   EKG     matomas
preeksitacinis  fenomenas: dažniausiai trumpas PQ intervalas  bei
delta banga;
   47.3.  delta  bangos poliarizacija dažniausiai  atitinka   QRS
kompleksų poliarizaciją plačių QRS kompleksų tachikardijos  metu.
Retrogradinė  P  banga  SVT metu matoma  retai,  ji   dažniausiai
registruojama 100-140 ms už QRS komplekso;
   47.4.  preliminariai diagnozė patikslinama perstemplinio   EFT
metu;
   47.5. galutinai diagnozė nustatoma intrakardinio EFT metu.
   48. Gydymas:
   48.1. priepuolio nutraukimas būdais, išvardytais IV skyriuje;
   48.2. perkateterine papildomo laidumo pluošto (-ų) RDA;
   48.3. jei pacientas atsisako visiško tachikardijos priežasties
pašalinimo  ir reikia apsaugoti jį nuo SVT priepuolio   atkryčių,
skiriama:
   48.3.1. propafenono - 450-900 mg per parą per os;
   48.3.2.  amiodarono - 200-400 mg per parą per os  (palaikomoji
dozė);
   48.3.3. metoprololio - 25-200 mg per parą per os;
   48.3.4.   vaistai,  blokuojantys  AV  mazgą  (kalcio    kanalų
blokatoriai,   digoksinas)   neskiriami,  kadangi  jie     didina
prieširdžių  virpėjimo  su  antegradiniu laidumu  pro   papildomą
laidumo pluoštą riziką.
   
          XII. SKILVELINIŲ TACHIKARDIJŲ KLASIFIKAVIMAS
   
   49.  Skilveline  tachikardija  vadinama  tokia   tachikardija,
kurios priežastis ir kilimo mechanizmas yra skilveliuose.
   50.  Tachikardijos  metu  prieširdžiai gali  būti   sužadinami
retrogradiškai  santykiu  1:1,  galima retrogradinė  VA   blokada
(santykiu 2:1, netaisyklinga ir t. t.) arba visiška skilvelių  ir
prieširdžių veiklos disociacija.
   51. Diagnostikos kriterijai:
   51.1. tachikardijos metu QRS kompleksai dažniausiai yra platūs
(daugiau kaip 120 ms);
   51.2.  skilvelių  sužadinimo dažnis yra didesnis  arba   lygus
prieširdžių sužadinimo dažniui;
   51.3.   preliminariai   diagnozė  gali   būti     patikslinama
perstemplinio EFT metu;
   51.4.  jei  reikia, diagnozė patikslinama  intrakardinio   EFT
metu.
   52. Skilvelinė tachikardija pagal EKG morfologiją skiriama į:
   52.1.  monomorfinę  - visose 12 EKG derivacijų   tachikardijos
metu QRS kompleksų forma yra vienoda;
   52.2. polimorfinę - tachikardijos metu QRS kompleksų forma yra
skirtinga;
   52.3.  atskira  polimorfinės SkT rūšimi  laikoma   "verpstinė"
(torsade de pointes) tachikardija, kuri dažniausiai yra  susijusi
su ilgu QT intervalu.
   53. Skilvelinė tachikardija pagal trukmę skiriama į:
   53.1.  trumpalaikę  - SkT trunka iki 30 sekundžių   (nutrūksta
savaime);
   53.2.  ilgalaikę  - SkT trunka ilgiau nei 30  sekundžių   arba
sukelia reikšmingus hemodinamikos sutrikimus.
   54.  Monomorfinė skilvelinė tachikardija pagal kilmę  skiriama
į:
   54.1. susijusią su struktūrine širdies liga:
   54.1.1. išemine širdies liga;
   54.1.2. persirgtu miokardo infarktu;
   54.1.3. dilatacine kardiomiopatija (KMP);
   54.1.4. dešiniojo skilvelio aritmogenine displazija;
   54.1.5. jungiamojo audinio liga, infiltracine KMP ir kt.;
   54.1.6. širdies navikais;
   54.1.7. po širdies operacijų; 
   54.1.8. Hiso pluošto kojyčių tachikardija.
   54.2. nesusijusią su struktūrine širdies liga:
   54.2.1. idiopatinė (jautri adenozinui, verapamiliui);
   54.2.2. katecholaminerginė;
   54.2.3. dešiniojo arba kairiojo skilvelio išvarymo trakto;
   54.2.4. Hiso pluošto kojyčių tachikardija;
   54.2.5. atsiradusi dėl intoksikacijos vaistais.
   55.  Polimorfinė skilvelinė tachikardija pagal kilmę  skiriama
į:
   55.1. susijusią su ilgu QT intervalu:
   55.1.1.  įgimtu  (Romano-Wardo,  Jervellio,    Langės-Nielseno
sindromai);
   55.1.2.   įgytu   (intoksikacija   cheminėmis     medžiagomis,
medikamentais, elektrolitų disbalansas ir t.t.).
   55.2. nesusijusią su ilgu QT intervalu:
   55.2.1. ūminė miokardo išemija;
   55.2.2. ūminis miokarditas;
   55.2.3. intoksikacija ŠVG, kitais medikamentais;
   55.2.4. Brugada sindromas;
   55.2.5. hipertrofinė KMP;
   55.2.6. ilgalaikės monomorfinės SkT degeneravimas;
   55.2.7. katecholaminerginė.
   
              XIII. SKILVELINIŲ TACHIKARDIJŲ GYDYMAS
   
   56. Skilvelinės tachikardijos priepuolis EKG pasireiškia  kaip
plačių  QRS  kompleksų tachikardija, todėl nutraukiamas   būdais,
išvardytais V skyriuje.
   57.   Monomorfinė  skilvelinė  tachikardija,  nesusijusi    su
struktūrine širdies liga:
   57.1.  jei  SkT  priežastis  -  intoksikacija   medikamentais,
cheminėmis   medžiagomis,  elektrolitų  disbalansas  -     reikia
pašalinti priežastį;
   57.2. esant DS ar KS išvarymo trakto tachikardijai, skiriama:
   57.2.1. metoprololio - 25-200 mg per parą per os;
   57.2.2. verapamilio - 120-480 mg per parą per os;
   57.2.3. propafenono - 450-900 mg per parą per os;
   57.3.  esant Hiso pluošto kojyčių ar su His-Purkinjė   sistema
susijusiai tachikardijai:
   57.3.1. verapamilio - 120-480 mg per parą per os.
   57.4.  Jei medikamentinis gydymas neefektyvus arba   pacientas
pageidauja visiškai pašalinti tachikardijos priežastį -  taikomas
intrakardinis EFT bei SkT substrato perkateterinė RDA.
   57.5. Jei pacientas atsisako visiško tachikardijos priežasties
pašalinimo  arba  perkateterinė  RDA  yra  neefektyvi,   skiriama
amiodarono - 200-400 mg per parą per os (palaikomoji dozė).
   58.   Monomorfinė   skilvelinė  tachikardija,  susijusi     su
struktūrine širdies liga:
   58.1. Pacientams, persirgusiems miokardo infarktu, sergantiems
dilatacine  KMP,  arba jei yra kitos struktūrinės širdies   ligos
požymių,  skiriama  amiodarono  -  200-400 mg per  parą  per   os
(palaikomoji dozė).
   58.2.  Jei medikamentinis gydymas neefektyvus arba   pacientas
pageidauja visiškai pašalinti tachikardijos priežastį -  taikomas
intrakardinis EFT bei SkT substrato perkateterinė RDA.
   59.   Polimorfinė  skilvelinė  tachikardija,  nesusijusi    su
struktūrine širdies liga:
   59.1.  Pacientams,  kuriems  diagnozuotas  įgimtas  ilgas   QT
intervalas  arba katecholaminerginė SkT, skiriama metoprololio  -
100-200 mg per parą per os.
   59.2.  Pacientams,  kuriems  diagnozuotas  įgytas  ilgas    QT
intervalas:
   59.2.1. reikia šalinti ilgo QT intervalo priežastį;
   59.2.2. skirti magnio sulfato į veną.
   59.3. Pacientams, kurių QT intervalas yra normalus,  skiriamas
propafenonas - 450-900 mg per parą per os.
   60.   Polimorfinė   skilvelinė  tachikardija,  susijusi     su
struktūrine  širdies  liga: pacientams,  persirgusiems   miokardo
infarktu  arba sergantiems dilatacine kardiomiopatija,   skiriama
amiodarono - 200-400 mg per parą per os (palaikomoji dozė).
   61. Staigios mirties prevencija: jei ligonis turi struktūrinės
širdies ligos požymių ir jam yra buvęs skilvelinės  tachikardijos
priepuolis, reikia įvertinti staigios mirties riziką.
                        _________________

                                   PATVIRTINTA
                                   Lietuvos Respublikos sveikatos
                                   apsaugos ministro 2004 m. 
                                   liepos 5 d. įsakymu 
                                   Nr. V-506
                                
 PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMO IR PRIEŠIRDŽIŲ PLAZDĖJIMO DIAGNOSTIKOS IR
  AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS
              DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ, METODIKA
                                
                     I. BENDROSIOS NUOSTATOS
                                
   1.  Prieširdžių  virpėjimas  -  supraventrikulinė    aritmija,
apibūdinama kaip dažni ir neritmiški prieširdžių susitraukimai. 
   2.  Prieširdžių  plazdėjimas  -  supraventrikulinė   aritmija,
apibūdinama  kaip  reguliari  prieširdžių  tachikardija,   kurios
dažnis paprastai yra 230-350 kartų per minutę.
   3.  Prieširdžių virpėjimas (toliau - PV) - vienas   dažniausių
širdies ritmo sutrikimų, sudaro apie  35 proc. visų širdies ritmo
sutrikimų,  dėl  kurių hospitalizuojami pacientai.  Ši   aritmija
nustatoma  0,4 proc. bendrosios populiacijos individų,  sergamumo
PV  didėjimas  priklauso  nuo amžiaus.  Prieširdžių   plazdėjimas
(toliau  - PP) sudaro apie 5 proc. visų širdies ritmo  sutrikimų,
dėl  kurių hospitalizuojami pacientai. Sergant PV insulto  rizika
bendrojoje  populiacijoje  2-7 kartus yra  didesnė.   Framinghamo
studijos duomenimis, pacientų, sergančių PV, mirštamumas 2 kartus
didesnis, palyginti su tais, kuriems buvo diagnozuotas  sinusinis
ritmas. Įvairių studijų duomenimis, tromboembolinių  komplikacijų
rizika, sergant PP, sudaro 1,7-7 proc.
   
                        II. KLASIFIKACIJA
                                
             Klinikiniai prieširdžių virpėjimo tipai

                        +---------------+
                        |  Pirmą kartą  |
                        |  diagnozuotas |
       +----------------+-------+-------+---------------+
       |                        |                       |
       |                        |                       |
       \/                       |                       \/
+--------------+                |               +---------------+
|Paroksizminis |                |               |Persistentinis |
|    PV-1,4,   |<---------------+-------------->|PV-2,4, savaime|
|    savaime   |                |               |neišnykstantis |
| išnykstantis |                |               |               |
+------+-------+                |               +-------+-------+
       |                        |                       |
       |                        |                       |
       |                        \/                      |
       +--------------->+---------------+<--------------+
                        |               |
                        | Permanentinis |
                        |      PV-3     |
                        +---------------+

   -1 - epizodas, trunkantis 7 ar mažiau parų (dažniausia mažiau 
nei 24 val.); 
   -2 - epizodas, trunkantis paprastai daugiau nei 7 paras; 
   -3 - kardioversija nesėkminga arba netaikyta; 
   -4  - nuolat pasikartojantis paroksizminis ar   persistentinis
PV.
      
   4. PP klasifikacija: 
   4.1.  Tipinis  PP  "prieš laikrodžio rodyklę"  -   dažniausias
tipas;
   4.2. Tipinis PP "pagal laikrodžio rodyklę";
   4.3. Atipinis PP;
   4.4. PP, susijęs su chirurginiais randais.
      
III. SU PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMU IR PLAZDĖJIMU SUSIJUSIOS KLINIKINĖS
                         BŪKLĖS IR LIGOS
                                    
   5.  Ūminės:  alkoholis,  chirurginė  intervencija,    elektros
trauma,    plaučių   arterijos   embolija,   plaučių       ligos,
hipertiroidizmas, elektrolitų balanso sutrikimas, infekcija.
   6. PV, susijęs su struktūrine širdies liga: vožtuvų patologija
(dažniausiai  mitralinė yda), arterinė hipertenzija (ypač   esant
kairiojo  skilvelio  hipertrofijai, (toliau -  KSH),   koronarinė
širdies  liga, (toliau - KŠL), kardiomiopatijos, įgimtos  širdies
ydos, sinusinio mazgo disfunkcija.
   7.  PV,  nesusijęs su struktūrine širdies  liga:   dažniausiai
jaunų  (iki 60 m.) pacientų; 30-45 proc. paroksizminis PV,  20-25
proc. - persistentinis PV.
   8. Autonominės nervų sistemos paveiktas PV: šiais atvejais  PV
priežastis yra autonominė nervų sistema. Šį PV svarbu  atpažinti,
nes nuo to labai priklauso medikamentinio gydymo parinkimas.
   
 IV. PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMO IR PLAZDĖJIMO DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI
   
   9. PV ir PP įtarimas.
   9.1. PV įtariamas:
   9.1.1.  jei pacientas skundžiasi dažnu ir neritmingu   širdies
plakimu,   o  apžiūros  metu  nustatomas  nereguliarus    pulsas;
nespecifiniais  negalavimais, dažniausiai susijusiais su  širdies
nepakankamumu  (toliau - ŠN), ar KŠL: sumažėjusiu fizinio  krūvio
toleravimu,  dusuliu  ramybės ir/ar fizinio krūvio metu,   bendru
silpnumu, galvos svaigimu, skausmu krūtinėje;
   9.1.2.  dalis  pacientų  nusiskundimų  neturi,  ir    aritmija
įtariama atsitiktinai nustačius nereguliarų pulsą.
   9.2.  PP  įtariamas  jei pacientas skundžiasi  dažnu   širdies
plakimu  ir nespecifiniais negalavimais, dažniausiai  susijusiais
su  ŠN ar KŠL: dusuliu ramybės ir/ar fizinio krūvio metu,  bendru
silpnumu, galvos svaigimu, skausmu krūtinėje.
   10. PV ir PP diagnozavimas.
   10.1.   PV   diagnozuojamas  atlikus  bent   1     derivacijos
elektrokardiogramą  (toliau  -  EKG)  ar Holterio  24  val.   EKG
monitoravimo   tyrimą:  P  danteliai  neregistruojami,    dažnos,
nereguliarios   virpėjimo   bangos,   nereguliarus      skilvelių
susitraukimas   (jei  normalus  atrioventrikulinis     laidumas).
Reguliarūs  R-R  intervalai  ir  reti  skilvelių    susitraukimai
diagnozuojami, kai yra visiška atrioventrikulinė blokada.  Plačių
QRS  kompleksų  neritmiška tachikardija yra PV su  Hiso   pluošto
kojytės blokada ar su laidumu per papildomus laidumo takus. 
   10.2.  Tipinis "prieš laikrodžio rodyklę" PP   diagnozuojamas,
atlikus  12 derivacijų EKG: neigiamos "pjūklo" pavidalo F  bangos
II,  III,  aVF  ir  mažos amplitudės I,  aVL  derivacijose.   R-R
intervalai  gali būti reguliarūs arba nereguliarūs (kai  keičiasi
atrioventrikulinis  laidumas). Atsižvelgiant į  atrioventrikulinį
laidumą,  PP  gali  būti  tachisistolinis,  normosistolinis    ir
bradisistolinis.
   
                            V. TYRIMAI
   
   11.  Minimalus  tyrimas,  diagnozavus  PV/PP,  kurį    atlieka
bendrosios praktikos gydytojas ar apylinkės terapeutas.
   11.1. Anamnezė ir objektyvus tyrimas, kurių metu nustatoma:
   11.1.1. simptomai, susiję su PV/PP;
   11.1.2. klinikinis PV/PP tipas (paroksizminis,  persistentinis
ar permanentinis);
   11.1.3. PV/PP kilimo data (jeigu įmanoma);
   11.1.4.  PV/PP dažnis, trukmė, predisponuojamieji   veiksniai,
ankstesnių PV/PP epizodų tipas ir nutraukimo būdai;
   11.1.5.  medikamentinis gydymas ir jo poveikis (jei toks  buvo
skiriamas);
   11.1.6. struktūrinės širdies ligos ar kitos PV/PP  etiologinės
būklės, buvo atlikta širdies operacija.
   11.2. 12 derivacijų EKG.
   11.3. Krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas.
   11.4. Laboratoriniai kraujo tyrimai:
   11.4.1.   kraujo   serumo  kalio  koncentracijos,     įtariant
hipokalemiją ar hiperkalemiją;
   11.4 2. hematologinis kraujo tyrimas - visiems pacientams;
   11.4.3. gliukozės koncentracijos - visiems pacientams.
   12.  Bendrosios  praktikos gydytojas ar apylinkės   terapeutas
gali  siųsti  pacientą  pas kitus  gydytojus  specialistus,   kai
įtariama,  kad  PV/PP  galėjo lemti ar jo  gydymui  gali   turėti
reikšmės  kitų  organų sistemų ligos  (gydytojų:   endokrinologo,
pulmonologo, hematologo ir kt.).
   13.  Jeigu  diagnozavus PV/PP pacientas serga ir 16   skyriuje
išvardytomis  ligomis  ar būklėmis, dėl kurių  padidėja   gyvybei
grėsmingų  komplikacijų rizika, pacientas turi būti siunčiamas  į
stacionarą.  Pacientams,  kuriems  diagnozuojamas PV/PP,  ir   jo
trukmė <48 val., reikia grąžinti sinusinį ritmą per  48 val.  nuo
PV/PP kilimo pradžios. Visais kitais atvejais, diagnozavus PV/PP,
jei  jo  trukmė  >48 val. arba  nežinoma,  bendrosios   praktikos
gydytojas   ar   apylinkės  terapeutas  turi   skirti     širdies
susitraukimų  dažnį  (toliau  -  ŠSD)  retinančius  vaistus    ir
varfariną (esant kontraindikacijoms - aspiriną), kaip aprašyta 23
skyriuje, atlikti anksčiau išvardytus tyrimus ir siųsti  pacientą
pas gydytoją kardiologą.
   14.  Gydytojas  kardiologas,  esant reikalui,  atlieka   šiuos
tyrimus:
   14.1. Echokardiografijos.
   14.2. Laboratorinius kraujo tyrimus:
   14.2.1. šlapalo ir kreatinino koncentracijos;
   14.2.2.  skydliaukės hormonų (tireotropinio hormono (toliau  -
TTH) ir laisvo tiroksino (toliau - LT4);
   14.2.3. D-dimerų.
   14.3. Dozuoto fizinio krūvio mėginį.
   14.4. Perstemplinės prieširdžių stimuliacijos.
   14.5.  Holterio  24  val. EKG monitoravimą ar  ilgalaikį   EKG
monitoravimą kitais metodais.
   14.6. Perstemplinę echokardiografiją.
   15.  Gydytojas  kardiologas  gali siųsti pacientą  pas   kitus
gydytojus  specialistus, kai įtariama, kad PV/PP galėjo lemti  ar
jo  gydymui  gali  turėti  reikšmės kitų  organų  sistemų   ligos
(endokrinologo, pulmonologo, hematologo ir kt.).
   16.  Gyvybei pavojingų aritmijų ar būklių riziką   didinančios
ligos ir būklės sergant PV/PP:
   16.1.   antegradiškai  funkcionuojantis  papildomas    laidumo
pluoštas, kai trumpiausias RR intervalas <= 250 ms;
   16.2.  ryškus  KS  sistolinės funkcijos nepakankamumas  -   KS
išstūmimo   frakcija  (toliau  -  IF)  mažesnė  kaip  30    proc.
(tachisistolinis  PV/PP  gali nulemti gyvybei pavojingą būklę   -
plaučių edemą);
   16.3  tachisistolinis  PV/PP ir ryškūs struktūriniai   širdies
pakitimai (pvz., kritinė mitralinė yda);
   16.4. PV/PP ir ūminis koronarinis sindromas;
   16.5. PV/PP ir ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas.
   17.  Ligos  ir būklės, kurios gali lemti  gyvybei   pavojingus
širdies ritmo ir laidumo sutrikimus, gydant PV/PP  antiaritmiškai
veikiančiais vaistais:
   17.1.  vidutinė  ir didelė kairiojo  skilvelio   hipertrofija,
(tarpskilvelinė  pertvara  diastolėje  (toliau  -  TSPd)    ir/ar
kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė diastolėje (toliau - KSUSd)
daugiau kaip 14 mm);
   17.2. KŠL;
   17.3. ilgo QT sindromas;
   17.4.  sistolinis  KS nepakankamumas, kai IF mažesnė  nei   40
proc.;
   17.5.   antegradiškai  funkcionuojantis  papildomas    laidumo
pluoštas;
   17.6.  sinusinio  mazgo  disfunkcija  ar    atrioventrikulinio
laidumo sutrikimai;
   17.7. kai kartu yra komplikuotų skilvelių ritmo sutrikimų.
   18. Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas: 
   18.1.  kai  PV/PP susijęs su antegradiniu  papildomu   laidumo
pluoštu;
   18.2. kai kartu su PV egzistuoja predisponuojamosios aritmijos
-  PP  ir  paroksizminė  supraventrikulinė  tachikardija,  o   PV
medikamentinis gydymas neefektyvus;
   18.3.  kai  įtariamas fokalinis PV, o medikamentinis   gydymas
neefektyvus  ar pacientas dėl objektyvių priežasčių negali   būti
gydomas vaistais;
   18.4.  kai yra indikacijų atrioventrikulinio  mazgo  blokadai/
modifikacijai.
   19. Gydytojas kardiologas pacientą konsultuoja ir gydo 17  bei
18 punkte nurodytais atvejais.
   
                      VI. GYDYMO PRINCIPAI
   
   20.  Kardioversija - procedūra, kuria pacientui,   dažniausiai
sergančiam  persistentiniu  PV/PP,  siekiama  grąžinti   sinusinį
ritmą.
   20.1.  Apie  kardioversijos  tikslingumą ir  būdą,  kai   nėra
indikacijų  skubiai grąžinti sinusinį ritmą, sprendžia  gydytojas
kardiologas.  Kardioversija  pacientams, kurių PV/PP trukmė   <48
val.   arba  jie  nuolat  vartoja  varfariną,  o     tarptautinis
normalizuotas  santykis (toliau - TNS) paskutines 3-4 sav.   buvo
2,0-3,0,   atliekama   tuojau   pat.  Be   pacientų     paruošimo
antikoaguliantais, elektrinė kardioversija atliekama ir  skubiais
atvejais.  Visais  kitais atvejais kardioversija  atliekama   tik
vartojant   antikoaguliantus   atitinkamai  parengus     pacientą
(aprašyta 23 punkte).
   20.2.    Elektrinė   kardioversija   atliekama      stacionare
intensyviosios   kardiologijos   ar   reanimacijos     skyriuose,
operacinėse, kur yra reikalinga įranga ir specialistai.
   20.2.1. Skubi elektrinė kardioversija atliekama esant PV ar PP
šiais atvejais:
   20.2.1.1. ūminio miokardo infarkto;
   20.2.1.2. aritmogeninio šoko;
   20.2.1.3. plaučių edemos;
   20.2.1.4. krūtinės anginos, kuri nepagydoma vaistais;
   20.2.1.5.  sergant  tachisistoliniu  PV/PP  su    antegradiniu
laidumu per papildomą laidumo taką.
   20.2.2.  Bendrosios praktikos gydytojas, apylinkės  terapeutas
ar  gydytojas kardiologas privalo pacientą kuo skubiau siųsti   į
stacionarą visais 20.2.1 punkte išvardytais atvejais.
   20.2.3.  Sergant  PP  pirmo  pasirinkimo  priemonė,   siekiant
grąžinti sinusinį ritmą, - kardioversija, dažninanti  prieširdžių
stimuliavimą   per   stemplę.   Ji  gali  būti   atliekama     ir
ambulatoriškai.
   20.3.  Medikamentinė kardioversija. Jeigu vaistas   sinusiniam
ritmui grąžinti skiriamas pirmą kartą arba jo vartojimo būdas yra
parenterinis,  pacientui  vaistas turi būti skiriamas   sveikatos
priežiūros    įstaigoje.    Vaistą,   skirtą       medikamentinei
kardioversijai, parenka gydytojas kardiologas. Jei pacientas  jau
yra    vartojęs   peroralinį   antiaritminį   vaistą,      skirtą
kardioversijai,   jei  nėra  kontraindikacijų  vėl  jį    skirti,
kardioversiją ambulatoriškai gali atlikti ir bendrosios praktikos
gydytojas ar apylinkės terapeutas.
   20.3.1. Vaistai, skiriami medikamentinei kardioversijai:
   20.3.1.1. propafenonas per os ar į veną;
   20.3.1.2. amiodaronas per os ar į veną;
   20.3.1.3. chinidinas per os.
   20.3.2. Jeigu PV/PP trunka mažiau arba lygiai 7 d.:
   20.3.2.1. Pirmo pasirinkimo vaistas - propafenonas per os ar į
veną (kai pacientas neserga struktūrine širdies liga ar  nedidele
KSH,  kai TSPd ir/ar KSUSd <14mm). Skiriant vaistą PP  sergančiam
pacientui,  būtina  kartu skirti verapamilį ar metoprololį,   nes
propafenonas   gali  sulėtinti  plazdėjimo  dažnį  ir     sukelti
atrioventrikulinį laidumą 1:1.
   20.3.2.2. Antro pasirinkimo vaistai:
   20.3.2.2.1.  Amiodaronas  per  os ar į veną  (skiriamas,   kai
žinoma, kad propafenonas neefektyvus ar pacientas jo netoleruoja,
kai pacientas serga struktūrine širdies liga: KŠL, ŠN, KSH  (TSPd
ir/arKSUSd   =>14mm),   anksčiau  skiriant   propafenoną     buvo
proaritmija).
   20.3.2.2.2. Chinidinas per os (skiriamas po to, kai pasiekiama
normosistolija   trumpai veikiančiu verapamiliu ar  metoprololiu,
ar vartojant vieną iš šių vaistų). 
   20.3.3.   Jeigu  PV/PP  trunka  daugiau  kaip  7  d.,    pirmo
pasirinkimo vaistas - amiodaronas per os ar į veną;
   20.3.4. sergant PP medikamentinė kardioversija mažai efektyvi,
didelių randomizuotų studijų nėra.
   PASTABA.  Gydant  PV/PP, visada pirmiausia reikia šalinti   ir
gydyti  ligas  bei būkles, kurios gali sukelti ritmo   sutrikimą,
palaikyti jį ar turėti reikšmės gydymui vaistais.
   
1   lentelė.   Sinusinio   ritmo   grąžinimo   vaistai,  skiriami
pacientams, sergantiems PV/PP
+-----------+---------+----------------------+-------------------+
|Vaistas    |Skyrimo  |Dozavimas             |Galimos            |
|           |būdas    |                      |komplikacijos      |
+-----------+---------+----------------------+-------------------+
|Propafeno- |Per os   |600 mg                |Hipotenzija,       |
|nas        |         |                      |prieširdžių        |
|           |         |                      |plazdėjimas 1:1    |
|           |         |                      |                   |
|           |Į veną   |1,5-2,0 mg/kg per     |                   |
|           |         |10-20 min.            |                   |
+-----------+---------+----------------------+-------------------+
|Amiodaronas|Per os   |Stacionare: 1,2-1,8 g |Hipotenzija,       |
|           |         |per parą, dalijant    |bradikardija, QT   |
|           |         |paros dozę į 3 dalis, |pailgėjimas,       |
|           |         |iki suminės 10 g      |polimorfinė        |
|           |         |dozės, po to - 100-400|"verpstinė"        |
|           |         |mg per parą.          |skilvelių          |
|           |         |Ambulatoriškai:       |tachikardija       |
|           |         |600-800 mg per parą,  |(torsade de        |
|           |         |dalijant paros dozę   |pointes) - retai,  |
|           |         |per 3 dalis, iki      |virškinamojo trakto|
|           |         |suminės               |sutrikimas,        |
|           |         |10 g dozės, po to -   |konstipacija,      |
|           |         |200-400 mg per parą.  |flebitas (skiriant |
|           |         |                      |į veną)            |
|           |         |                      |                   |
|           |Į veną/  |5-7 mg/kg per         |                   |
|           |per os   |30-60 min., po to -   |                   |
|           |         |1,2-1,8 g per parą į  |                   |
|           |         |veną ar per os,       |                   |
|           |         |dalijant paros dozę į |                   |
|           |         |3 dalis, iki suminės  |                   |
|           |         |10 g dozės, po to -   |                   |
|           |         |100-400 mg per parą.  |                   |
+-----------+---------+----------------------+-------------------+
|Chinidinas |Per os   |0,75-1,5 g per        |QT pailgėjimas,    |
|           |         |6-12 val., dozę       |polimorfinė        |
|           |         |dalijant po 0,2 g kas |"verpstinė"        |
|           |         |2 val. Kartu skirti   |skilvelių          |
|           |         |skilvelių susitraukimo|tachikardija       |
|           |         |dažnį retinančius     |(torsade de        |
|           |         |vaistus.              |pointes),          |
|           |         |                      |virškinamojo trakto|
|           |         |                      |sutrikimas,        |
|           |         |                      |hipotenzija        |
+-----------+---------+----------------------+-------------------+
      
   21. PV ir PP atkryčių profilaktika.
   21.1. Gydymo objektas - paroksizminis PV/PP ir  persistentinis
PV/PP  po  kardioversijos. Visais atvejais pirmiausia turi   būti
gydomos   ir  šalinamos  ligos  bei  būklės,  sukeliančios     ar
predisponuojančios   PV/PP.   Antiaritminių   vaistų     skyrimas
indikuotinas,  kai  paroksizminis PV/PP ar persistentinio   PV/PP
epizodai  yra  simptominiai,  kai PV/PP  sukelia  ūminį   širdies
nepakankamumą    ar    pablogina   jau   esantį,    kai       yra
tachikardiomiopatijos   išsivystymo   pavojus.     Antiaritmiškai
veikiantys vaistai ilgam vartoti paprastai neskiriami po  pirmojo
PV/PP epizodo, jeigu pacientas neserga struktūrine širdies liga.
   21.2. Vaistai, skiriami PV/PP atkryčių profilaktikai:
   21.2.1. metoprololis per os; 
   21.2.2. verapamilis per os;
   21.2.3. propafenonas per os;
   21.2.4. amiodaronas per os;
   21.2.5. chinidinas per os.
   21.3.  Antiaritminis vaistas skiriamas atsižvelgiant ne tik  į
jo  efektyvumą,  bet, pirmiausia, - į jo saugumą ir   struktūrinę
širdies    ligą.   Jeigu   monoterapija   neefektyvi,      galima
antiaritmiškai veikiančių vaistų kombinacija.
   21.4.  Pirmo  pasirinkimo  vaistai (gali  askirti   bendrosios
praktikos gydytojas ar apylinkės terapeutas):
   21.4.1.  Metoprololis (modifikuoto poveikio) - kai PV/PP  kyla
tik  fizinio  krūvio  metu,  idiopatinis PV,  kai  PV  kyla   dėl
adrenerginės  sistemos  suaktyvėjimo. Skiriama 50-200 mg per   os
1-2 kartus per dieną, maksimali vienkartinė dozė - 100 mg.
   21.4.2. Verapamilis (modifikuoto poveikio) - 120-480 mg per os
esant metoprololio skyrimo kontraindikacijoms.
   21.4.3.  Propafenonas - idiopatinis PV, kai pacientas  neserga
struktūrine širdies liga, išskyrus nedidelę KSH (TSPd ir/ar KSUSd
<14mm).  Skiriama 450-900 mg, maksimali vienkartinė dozė -    300
mg.
   21.5.   Antro   pasirinkimo   vaistai   (skiria      gydytojas
kardiologas):
   21.5.1.  Amiodaronas - kai neefektyvus propafenonas,  skiriant
jį ne <1 mėn., kai pacientas serga struktūrine širdies liga (KŠL,
ŠN,  KSH (TSPd ir/ar KSUSd =>14 mm), kai netoleruoja  propafenono
ar anksčiau sirgo proaritmija dėl šio vaisto vartojimo.  Skiriama
200-400  mg 1-2 kartus per dieną po pradinės įsotinamosios  dozės
(4,2  g).  Maksimali  vienkartinė  įsotinamoji dozė  -  600   mg,
palaikomoji - 200 mg.
   21.5.2.   Rezervinis  vaistas  (skiriamas,  kai    neefektyvus
propafenonas  ir  amiodaronas  ar  yra  kontraindikacijų    šiems
vaistams  pacientui nesergant struktūrine širdies liga, taip  pat
kai  pacientas  serga  KŠL,  o amiodaronas  neefektyvus  ar   yra
kontraindikacijų):
   21.5.2.1. Chinidinas, po 600-800 mg per dieną per 2-3  kartus.
Maksimali vienkartinė dozė - 400 mg.
   21.6. Kai monoterapija neefektyvi, gydytojas kardiologas  gali
paskirti antiaritmiškai veikiančių vaistų derinį:
   21.6.1.  Amiodaronas ir propafenonas. Amiodarono po   pradinės
įsotinamosios  dozės  skiriama 200 mg per dieną,  propafenono   -
300-450 mg per dieną dozę dalijant į 2-3 dalis. 
   21.7.  Kai  gydymas  vaistais neefektyvus,  o  PV/PP   išlieka
simptominis  ar progresuoja tachikardiomiopatija, pacientas  turi
būti siunčiamas pas gydytoją kardiologą dėl intervencinio gydymo.
   21.8.  PP  dažniausiai atsparus gydymui vaistais, be to,   kai
kurie  antiaritmiškai veikiantys vaistai, skiriami kitiems  ritmo
sutrikimams  gydyti, ypač IC klasės, gali sukelti PP. Todėl   šie
pacientai,  kai gydymas vaistais neefektyvus, PP yra  simptominis
ar  progresuoja  tachikardiomiopatija, turi būti  siunčiami   pas
gydytoją kardiologą dėl intervencinio gydymo.
   22. Širdies susitraukimo dažnio kontrolė.
   22.1. Gydymas skiriamas, kai yra:
   22.1.1. paroksizminis tachisistolinis PV/PP;
   22.1.2. persistentinis tachisistolinis PV/PP;
   22.1.3. permanentinis tachisistolinis PV/PP.
   22.2. Paskyrus vaistą, retinantį skilvelių susitraukimų dažnį,
per  2  savaičių  laikotarpį  įvertinamas  gydymo    efektyvumas,
atliekant  fizinio  krūvio  mėginį (veloergometriją  ar  6   min.
vaikščiojimo  testą)  ir/ar Holterio 24 val.  EKG   monitoravimą.
Holterio  24  val. EKG monitoravimas turi būti atliktas ir   tais
atvejais, kai kliniškai įtariami bradisistolijos epizodai, gydant
PV/PP, bet neužregistruoti paviršinėje 12 derivacijų EKG.
   22.2.1. Adekvačios ŠSD kontrolės kriterijai:
   22.2.1.1. 60-80 k/min. ramybės būsenos metu;
   22.2.1.2. 90-115 k/min. vidutinio fizinio krūvio metu.
   PASTABA.  Vidutinis fizinis krūvis - 6 min. 100W krūvis ar   6
min. vaikščiojimo testas.
   22.3.Vaistai, skiriami ŠSD kontroliuoti:
   22.3.1. metoprololis per os ar į veną;
   22.3.2. verapamilis per os ar į veną;
   22.3.3. digoksinas per os ar į veną;
   22.3.4. amiodaronas per os ar į veną.
   PASTABA.  Į  veną  vaistai leidžiami  tik  skubiais   atvejais
sveikatos priežiūros įstaigoje ar prižiūrint gydytojui.
   22.4.  Pirmo  pasirinkimo vaistai (gali  paskirti   bendrosios
praktikos gydytojas ar apylinkės terapeutas):
   22.4.1.  metoprololis (modifikuoto poveikio) - 25-200 mg   per
parą per os, dozę dalijant į 2 dalis;
   22.4.2.  verapamilis (modifikuoto poveikio) - 120-480 mg   per
parą per os, dozę dalijant per 2 kartus;
   22.4.3.  digoksinas  - šis vaistas  neveikia   tachisistolijos
fizinio  krūvio metu, todėl dažniausiai skiriamas kartu su  vienu
iš  anksčiau išvardytų vaistų. Vienas digoksinas skiriamas,   kai
metoprololis  ir verapamilis kontraindikuotini, arba   vyresniems
pacientams,  kurių  mažas judrumas. Įsotinamoji dozė -  1,5   mg,
palaikomoji - 0,125-0,375 mg per parą per os.
   22.5.   Antro   pasirinkimo   vaistas   (skiria      gydytojas
kardiologas):
   22.5.1.  amiodaronas.  Suminė  įsotinamoji  dozė  -  4,2    g,
palaikomoji - 100-200 mg per parą per os. Reikia prisiminti,  kad
amiodaronas  didina digoksino koncentraciją kraujyje (ypač,   kai
yra    inkstų    funkcijos   nepakankamumas)   ir       varfarino
antikoaguliacinį  veikimą. Paskyrus amiodaroną pacientui,   kuris
jau vartoja varfariną, pastarojo dozė pagal protrombino  aktyvumą
ir TNS turi būti nustatoma iš naujo.
   22.6.   Kai   gydymas   vaistais   neefektyvus   arba      yra
bradisistolijos  epizodų,  pacientas  siunčiamas  pas    gydytoją
kardiologą dėl intervencinio gydymo. 
   23. Tromboembolinių komplikacijų profilaktika.
   23.1.   Vaistai,   skiriami   tromboembolinių     komplikacijų
profilaktikai, sergant PV/PP:
   23.1.1.  aspirinas - 325 mg per parą per os  (nekompensuojamas
iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų);
   23.1.2. varfarinas per os - dozė parenkama individualiai pagal
TNS - turi būti ne mažesnis  nei 2,0.
   PASTABA.  Vaistą tromboembolinių komplikacijų   profilaktikai,
sergant  PP/PV, skiria bendrosios praktikos gydytojas,  apylinkės
terapeutas ar gydytojas kardiologas.
   23.2.   Visiems   pacientams,  sergantiems     pasikartojančiu
paroksizminiu PV/PP, persistentiniu PV/PP ir permanentiniu PV/PP,
kai   kartu   nustatoma  didelė  ar  vidutinė     tromboemboliniu
komplikacijų  rizika, būtina skirti, jei nėra   kontraindikacijų,
netiesiogiai veikiantį antikoaguliantą - varfariną, palaikant TNS
nuo  2,0 iki 3,0. Kai yra širdies vožtuvų ydų, vožtuvų   protezų,
TNS turi būti palaikomas priklausomai nuo ydos, protezo tipo, bet
ne  mažesnis nei 2,0 ir ne didesnis nei 4,5. Paskyrus  varfariną,
TNS tiriamas 3-4 dieną, po to kasdien iki pasiekiama terapinė TNS
riba.  Pasiekus  terapinę TNS ribą, pirmą mėnesį TNS  turi   būti
nustatomas 1 kartą per savaitę, vėliau - 1 kartą per mėnesį, arba
keičiant gydymą vaistais ar dėl šalutinio vaisto poveikio.  Esant
ryškiam  ŠN (III-IV NYHA funkcinė klasė), TNS turi būti  tiriamas
ne  rečiau  kaip 2 kartus per mėnesį. Kai  maža   tromboembolinių
komplikacijų    rizika    arba   yra    varfarino       vartojimo
kontraindikacijų,  skiriamas  aspirinas  -  325  mg  per    parą.
Netiesiogiai  veikiančių  antikoaguliantų skyrimo poreikis   turi
būti nustatomas reguliariai kas  3 mėnesius (esant paroksizminiam
ar persistentiniam PV/PP).
   
   2  lentelė.  Tromboembolinių  komplikacijų  rizikos    grupės,
sergant PV/PP, kai nėra širdies vožtuvų patologijos 
+--------------------------+-------------------+----------------+
|Didelė rizika             |Vidutinė rizika    |Maža rizika     |
+--------------------------+-------------------+----------------+
|Amžius > 75 m.            |Amžius - 65-75 m.  |Amžius < 65 m.  |
|Arterinė hipertenzija     |Cukrinis diabetas  |Nėra kitų       |
|KŠL                       |KŠL                |rizikos faktorių|
|Cukrinis diabetas         |Tireotoksikozė     |                |
|Kairiojo skilvelio        |Arterinė           |                |
|disfunkcija               |hipertenzija       |                |
|Buvusios tromboembolinės  |                   |                |
|komplikacijos             |                   |                |
+--------------------------+-------------------+----------------+
      
   23.2.1.  Prieš  skiriant  varfariną,  reikia  ištirti   kepenų
funkciją.
   23.3. Tromboembolinių komplikacijų profilaktika kardioversijos
metu:
   23.3.1. netiesiogiai veikiančius antikoaguliantus  (varfariną)
būtina  skirti visada, nepaisant kardioversijos būdo, kai   PV/PP
trukmė >48 val. arba nežinoma;
   23.3.2. varfarinas (palaikant TNS 2,0-3,0) skiriamas 3-4  sav.
prieš ir po kardioversijos;
   23.3.3.  perstemplinė  echokardiografija dėl  trombų   širdies
ertmėse - alternatyva varfarino skyrimui prieš kardioversiją.  Po
kardioversijos    būtina   skirti   antikoaguliantus.       Jeigu
perstemplinės  echokardiografijos metu nustatomi trombai  širdies
ertmėse,  prieš  kardioversiją ir po jos būtina 3-4 sav.   skirti
varfariną, palaikant TNS 2,0-3,0. 
   23.3.4.    kardioversiją    pacientams,    be        paruošimo
antikoaguliantais, galima tik skubiais atvejais ar PV/PP trunkant
iki  48 val., bet kartu būtina skirti hepariną  (nekompensuojamas
iš  Privalomojo  sveikatos  draudimo  fondo  lėšų)  į  veną.   Po
kardioversijos turi būti skiriamas varfarinas 3-4 sav., palaikant
TNS  2,0-3,0  (jei nėra širdies vožtuvų patologijos). Jeigu   yra
varfarino vartojimo kontraindikacijų, po kardioversijos skiriamas
aspirinas - 325 mg 1 kartą per dieną.
   23.4.  TNS tiria bendrosios praktikos gydytojas ar   apylinkės
terapeutas.
                           _______________

                                   PATVIRTINTA
                                   Lietuvos Respublikos sveikatos
                                   apsaugos ministro 2004 m. 
                                   liepos 5 d. įsakymu 
                                   Nr. V-506
                                                       
      EKSTRASISTOLIJOS DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO,
  KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO
                          LĖŠŲ, METODIKA
                                
                       I. BENDROSIOS NUOSTATOS

   1. Ekstrasistolija - tai priešlaikiniai širdies susitraukimai,
sukeliami  neįprasto  širdies ritmo vedlio, t. y.  ne   sinusinio
mazgo. 
   2.  Ekstrasistolija įtariama, kai pacientas, esantis   ramybės
būsenos  arba  paveiktas fizinio ar emocinio krūvio,   skundžiasi
epizodiniais  širdies  ritmo permušimais.  Ekstrasistolija   gali
sukelti  silpnumą,  galvos  svaigimą,  dėl  jos  gali    sumažėti
darbingumas.   Dažnai  ligoniai  ekstrasistolių  nejaučia    arba
atsitiktinai,  pavyzdžiui, matuodamiesi arterinį kraujospūdį   ar
čiuopdami    pulsą,   pastebi   jo   sutrikimą       (asimptominė
ekstrasistolija).
   3. Jei gydytojas, čiuopdamas paciento pulsą ar  auskultuodamas
jo širdies veiklą, pastebi priešlaikinius širdies  susitraukimus,
po  kurių  seka  kompensacinė  pauzė,  preliminari  diagnozė    -
ekstrasistolija.  Tokiu atveju būtina auskultuoti paciento  širdį
0,5-1,0  minutę ir medicinos dokumentuose pažymėti, kad   girdima
ekstrasistolių,  nurodant jų skaičių per minutę, o   preliminarią
diagnozę  formuluoti  taip: "Ekstrasistolija  (įtariama)"   (lot.
Extrasystolia in suspitione).
   
          II. EKSTRASISTOLIJOS DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI
   
   4.      Ekstrasistolija     (skilvelinė,          prieširdinė,
atrioventrikulinė)  diagnozuojama bent pagal vieną iš   išvardytų
elektrokardiografijos (toliau - EKG) registravimo metodų:
   4.1. standartine EKG;
   4.2. 100 QRS kompleksų EKG;
   4.3. 24 val. Holterio monitoravimu;
   4.4. EKG dozuoto fizinio krūvio metu.
   
                  III. TYRIMAI IR KONSULTACIJOS
   
   5.  įtaręs ekstrasistoliją, bendrosios praktikos gydytojas  ar
apylinkės terapeutas atlieka šiuos veiksmus:
   5.1.  Registruoja  standartinę EKG. Jei ekstrasistolių   nėra,
užregistruojami ir 100 QRS kompleksų EKG II ir V1 derivacijose.
   5.2. Jeigu aprašyto tyrimo metu ekstrasistolija nenustatoma, o
įtarimas  išlieka,  arba  ekstrasistolijos  priežastis   neaiški,
pacientas  siunčiamas pas gydytoją kardiologą konsultacijai  (jis
sprendžia,  ar reikia atlikti dozuoto fizinio krūvio mėginį,   24
val.  Holterio  monitoravimą  ir kitus  tyrimus).  Siuntime   pas
gydytoją kardiologą turi būti surašytos visos paciento  diagnozės
(ne  tik vidaus ligų), nurodyti paciento paskutiniu metu  vartoti
vaistai,  jų  dozės ir toleravimas, alerginė anamnezė.  Jei   yra
indikacijų,   pacientas  siunčiamas  ir  pas  kitus     gydytojus
specialistus.
   5.3. Atlieka biocheminį kraujo tyrimą - kalio koncentracijos. 
   5.4. Jeigu pacientui paskutiniuosius 1-2 metus nebuvo atliktas
krūtinės ląstos organų rentgenologinis tyrimas, o ekstrasistolija
pasireiškė pirmą kartą, daroma krūtinės ląstos  rentgenograma  (-
os) krūtinės ląstos organų patologijai nustatyti.
   5.5.   Pirmą  kartą  diagnozavus  ekstrasistoliją,  kai    jos
priežastis nepaaiškėjo arba kai bendrosios praktikos gydytojo  ar
apylinkės  terapeuto  skirtas  gydymas  neefektyvus,    pacientas
siunčiamas pas gydytoją kardiologą (patikslinti diagnozę,  skirti
gydymą).
   6. Gydytojas kardiologas atlieka šiuos tyrimus:
   6.1.  Dozuoto fizinio krūvio mėginį, kai reikia   išsiaiškinti
ekstrasistolijos požymius ir fizinio krūvio poveikį jiems.
   6.2. Biocheminius kraujo tyrimus:
   6.2.1. kalio (jei pacientas dar nebuvo tirtas); 
   6.2.2.    magnio   (kai   pacientas   reguliariai      vartoja
saliuretikus); 
   6.2.3.  C reaktyvaus baltymo ( kai reikia atmesti  uždegiminės
ligos diagnozę).
   6.3. Imunologinius kraujo tyrimus (kai įtariamas miokarditas):
   6.3.1. antistreptolizino titro; 
   6.3.2.  priešvirusinių antikūnų (citomegalinio,  ebštein-baro,
herpes virusų) titro;
   6.3.3. antinuklearinių antikūnų titro ir kt. 
   6.4. Hormoninius tyrimus: 
   6.4.1. tireotropinio hormono (TTH);
   6.4.2.  laisvojo  tiroksino  (FT4, o  jei  pacientas   vartoja
amiodaroną,   tai  ir  FT3),  kai  reikia  atmesti    skydliaukės
disfunkciją;
   6.5.  perstemplinį  širdies  elektrofiziologinį  tyrimą,   kai
reikia   atmesti  sinusinio  mazgo  silpnumą,  kaip    sukeliantį
ekstrasistoliją  ir  turintį  įtakos jos  medikamentinio   gydymo
galimybėms;
   6.6.  echokardioskopiją,  kai reikia nustatyti, ar   pacientas
neserga  struktūrine širdies liga ir kokia yra širdies  sistolinė
ir diastolinė funkcija;
   6.7. Kai ekstrasistolijos priežastis neaiški, siekiant atmesti
gretutinę patologiją, reikia siųsti pacientą pas kitus  gydytojus
specialistus.
   6.8. Konsultuoja ir dėl tolesnio ekstrasistolijos gydymo, ypač
kai   liga   atspari  vaistams,  taip  pat  kai  ji     nustatoma
sergantiesiems   7  punkte  išvardytomis  ligomis  ar  kai    jos
charakteristikos  atitinka  nurodytąsias  8  punkte.  Taip    pat
konsultuoja pacientus, kurių širdies ritmo ir laidumo  sutrikimai
kombinuoti,  sprendžia  dėl intervencinių tyrimų   (intrakardinio
elektrofiziologinio,  koronarografijos) ir intervencinių   gydymo
metodų (ypač kai pacientą varginanti ekstrasistolijos  priežastis
yra dešiniajame skilvelyje). 
   
 IV. EKSTRASISTOLIJĄ SUKELIANČIOS IR ARITMIJŲ RIZIKĄ DIDINANČIOS
                         LIGOS IR BŪKLĖS
   
   7.  Ligos,  dėl  kurių  ekstrasistolija  didina    skilvelinės
tachikardijos, skilvelių virpėjimo ir staigios aritminės  mirties
riziką:
   7.1. buvę ūminiai koronariniai sindromai;
   7.2.  lėtinė  išeminė širdies liga, lydima  ramybės   krūtinės
anginos, II-IV funkcinės klasės įtampos krūtinės anginos ar  III-
IV funkcinės klasės širdies nepakankamumo;
   7.3. hipertenzinė kardiopatija;
   7.4. hipertrofinė kardiomiopatija;
   7.5. ryški aortos angos stenozė (< 1cm-2);
   7.6.  ryškus mitralinis prolapsas kartu su ryškiu   mitralinio
vožtuvo nesandarumu;
   7.7. aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija;
   7.8. aktyvus miokarditas;
   7.9. buvusi klinikinė mirtis;
   7.10.   struktūrinės   širdies  ligos   sukelta     skilvelinė
tachikardija;
   7.11. elektrolitų disbalansas (hipokalemija,  hipomagnezemija,
retai hipo- ir hiperkalcemija);
   7.12.   vaistų   (antiaritminių,   digoksino,     l-tiroksino,
teofilino, psichotropinių ir kt.), narkotikų, 
   alkoholio sukeltas proaritminis poveikis;
   7.13. ilgo QT intervalo, Brugados sindromai.
   8.  Ekstrasistolijos  požymiai, rodantys jos galimą   neigiamą
įtaką  ligos prognozei, sergant struktūrinėmis širdies   ligomis,
yra šie: 
   8.1. dažnos ekstrasistolės (> 30/val.); 
   8.2. grupinės (po dvi), salvinės (trys ir daugiau iš eilės); 
   8.3. "R ant T" fenomenas; 
   8.4.  ekstrasistolių atsiradimas ar pagausėjimas po  nedidelio
fizinio krūvio (25-50 W).
   
              V. EKSTRASISTOLIJOS GYDYMO PRINCIPAI
   
   9.  Ekstrasistolijos priežastis ir ją sukeliančius   veiksnius
visada reikia šalinti, jei tik juos pasiseka išaiškinti.
   10.  Įvertinus paciento nusiskundimus, širdies ligos   pobūdį,
širdies  nepakankamumą, ekstrasistolijos kiekybines ir  kokybines
charakteristikas,  sinusinio  ar  kitokio ritmo  dažnį,   širdies
laidumo  funkciją,  vartotų  vaistų efektyvumą  ir   toleranciją,
sprendžiama, ar:
   10.1. gydyti pacientą antiaritminiais ar kitais vaistais; 
   10.2.  arba  vaistais negydyti, o taikyti  psichoterapiją   ir
koreguoti rizikos veiksnius.
   11.  Asimptominė ekstrasistolija, ypač jei nėra   struktūrinės
širdies  ligos,  dažniausiai negydoma. Ne visų  ir   struktūrinių
širdies  ligų  sukeltos ekstrasistolės didina gyvybei   pavojingų
širdies   aritmijų   riziką  (pvz.:  kardiomiopatijos     sukelta
asimptominė   ekstrasistolija  nėra  šalintina    antiaritminiais
vaistais).  
   12.  Simptominė  ekstrasistolija, taip pat asimptominė,   kuri
gali  turėti  neigiamos įtakos prognozei (žr. 7 ir  8   punktus),
gydoma   antiaritminiais  vaistais  arba  šalinant    homeostazės
sutrikimus, jeigu tokie nustatomi (hipokalemija,  hipomagnezemija
ir kt.).
   
    VI. ANTIARITMINIAI VAISTAI, KOMPENSUOJAMI IŠ PRIVALOMOJO
              SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ
   
   13. Kompensuojami yra šie antiaritminiai vaistai: 
   13.1.   beta   adrenoblokatorius  metoprololis  (trumpo     ir
modifikuoto poveikio);
   13.2. kalcio kanalų blokatorius verapamilis;
   13.3. natrio kanalų blokatoriai:
   13.3.1. chinidinas;
   13.3.2. prokainamidas;
   13.3.3. meksiletinas;
   13.3.4. propafenonas;
   13.4. ilginantis repoliarizaciją amiodaronas.
   14.  Išvardyti 13 punkte vaistai skirstomi į pirmojo,  antrojo
sąrašo ir rezervinius.
   15.  Pirmojo  sąrašo  vaistai ekstrasistolijai  gydyti   (juos
skiria bendrosios praktikos gydytojas, apylinkės terapeutas  arba
gydytojas kardiologas):
   15.1.1.  metoprololis  (trumpo  ir  modifikuoto  poveikio)   -
skilvelinei ir prieširdinei ekstrasistolijai gydyti;
   15.1.2. verapamilis - prieširdinei ekstrasistolijai gydyti;
   16.  Antrojo  sąrašo  vaistai ekstrasistolijai  gydyti   (juos
skiria gydytojas kardiologas):
   16.1. propafenonas - visų rūšių ekstrasistolijai gydyti, kai:
   16.1.1. nėra širdies nepakankamumo; 
   16.1.2. nėra ryškios kairiojo skilvelio hipertrofijos ar  Hiso
pluošto kojyčių blokados; 
   16.1.3. pacientas nėra persirgęs miokardo infarktu; 
   16.1.4. neserga II-IV funkcinės klasės krūtinės angina; 
   16.1.5. nepiktnaudžiauja alkoholiu.
   16.2.  amiodaronas  -  tinkamas visų  rūšių   ekstrasistolijai
gydyti, kai nėra:
   16.2.1. tirotoksikozės ar strumos; 
   16.2.2. bradikardijos; 
   16.2.3. atrioventrikulinės blokados.
   17.  Rezerviniai  antiaritminiai vaistai -  prokainamidas   ir
meksiletinas  (juos  skiria gydytojas  kardiologas)   skilvelinei
ekstrasistolijai gydyti, kai:
   17.1. kiti vaistai neefektyvūs;
   17.2. ar kontraindikuotini. 
   18. Įprastos antiaritminių vaistų dozės pateikiamos lentelėje:

   Įprastos antiaritminių vaistų dozės
+-----+-------------------+---------------+---------------------+
|Eil. |VAISTAS            |VIENKARTINĖ    |PAROS  DOZĖ (mg)     |
|Nr.  |                   |DOZĖ (mg)      +---------+-----------+
|     |                   |               |Pradinė  |Palaikomoji|
+-----+-------------------+---------------+---------+-----------+
|1.   |      Amiodaronas  |100-400        |600-1200 |100-400    |
|     |                   |               |         |           |
+-----+-------------------+---------------+---------+-----------+
|2.   |Chinidino          |200-400        |600      |600        |
|     |sulfatas           |               |         |           |
+-----+-------------------+---------------+---------+-----------+
|3.   |      Meksiletinas |200-400        |600-1200 |600        |
|     |                   |               |         |           |
+-----+-------------------+---------------+---------+-----------+
|4.   |      Metoprololis |25-100         |50-100   |50-300     |
|     |(trumpo ir         |               |         |           |
|     |modifikuoto        |               |         |           |
|     |poveikio)          |               |         |           |
+-----+-------------------+---------------+---------+-----------+
|5.   |      Propafenonas |150-300        |450      |450-900    |
|     |                   |               |         |           |
+-----+-------------------+---------------+---------+-----------+
|6.   |Verapamilis:       |               |         |           |
|     |(trumpo ir         |40-80          |120-360  |120-240    |
|     |modifikuoto        |120-240        |120-480  |120-240    |
|     |poveikio)          |               |         |           |
+-----+-------------------+---------------+---------+-----------+

   19. Parenkant antiaritminį vaistą, labai svarbu atsižvelgti ne
tik į indikacijas, bet ir į kontraindikacijas, galimą sąveiką  su
kitais vaistais, o gydant pacientą svarbu kuo anksčiau  pastebėti
vaisto    sukeliamą   šalutinį   poveikį,   ypač      proaritminį
(ekstrasistolių  pagausėjimą, kitos lokalizacijos  ekstrasistolių
atsiradimą,  atrioventrikulinio  ir  intraventrikulinio   laidumo
sutrikimus,  bradikardiją,  hipotenziją ir kt.), ir spręsti,   ar
netikslinga gydymą vaistu skubiai nutraukti. 
   20.  Ekstrasistolijos gydymo antiaritminiais vaistais   trukmė
labai  individuali  -  nuo  kelių dienų  iki  kelių  mėnesių,   o
išimtiniais atvejais gali tęstis ir keletą metų.
   21.   Jei   simptominė  ekstrasistolija   lydima     sinusinės
bradikardijos  ar  atrioventrikulinio mazgo  laidumo   sutrikimų,
sprendžiama dėl kardiostimuliatoriaus implantacijos.  
   22.  Simptominė  ir atspari gydymui vaistais   ekstrasistolija
gydytina radiodažninės abliacijos metodu.

                         _______________


 
©1996-2005 Teisinės informacijos centras

ES
Prašymas išduoti Europos sveikatos draudimo kortelę
Telefonai pasiteirauti:
Dėl endoprotezavimo eilės
8 (5) 236 41 33
(d. d. nuo 14 iki 16 val.)
Dėl klausos aparatų
8 (5) 236 41 34
Dėl akių lešiukų
8 (5) 236 41 72
Dėl vaistų kompensavimo
8 (5) 236 41 15
(d. d. nuo 15 iki 17 val.)
Dėl ortopedijos technikos
8 (5) 236 41 95
Dėl pažymų, išvykstantiems į ES šalis
8 (5) 236 41 51, 8 (5) 236 41 55
NEMOKAMAI
VLK tel. linija kompensuojamųjų vaistų klausimais 8 800 23973
Įmokos 2009 m.
Privalomojo sveikatos draudimo įmokos 2009 m. Plačiau >>
Dėmesio!
Pateikiame Valstybinės mokesčių inspekcijos interneto svetainės adresą, kur aiškinamos privalomojo sveikatos draudimo įmoku pakeitimo naujovės: http://www.vmi.lt/lt/?itemId=1083652
Informacija teikiama ir Valstybinės mokesčių inspekcijos telefonu 1882
Mūsų svetainės lankytojams primename, kad privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėjimą administruoja Valstybinės mokesčių inspekcijos skyriai, tad Jums artimiausiame galima sužinoti rūpimą informaciją ar konsultuotis šiais klausimais.
Dėmesio!
Savarankiškų privalomojo sveikatos draudimo įmokų dydį, mokėjimo kodą bei banko sąskaitos, į kurią reikia pervesti lėšas, numerį sužinosite gyvenamosios vietos Valstybinės mokesčių inspekcijos skyriuose, kuriuose Jūs būsite įregistruoti kaip savarankiškų privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėtojai
Naujienlaiškis
Norėdami užsisakyti naujienas el. paštu, įveskite savo el. pašto adresą ir spauskite užsisakyti.
Hey.lt - Interneto reitingai, lankomumo statistika, lankytojų skaitliukai