Higienos instituto Sveikatos informacijos centras išleido leidinį „Lietuvos sveikatos statistika 2018/Health Statistics of Lithuania 2018“ Jame pateikiami praėjusių metų pagrindiniai Lietuvos sveikatos statistikos rodikliai, pavaizduoti lentelėse ir diagramose, bei trumpas gyventojų sveikatos rodiklių apibendrinimas lietuvių ir anglų kalbomis.

Diabetinė gastroparezė – klinika, diagnostika ir gydymas

2019-10-23

Doc. dr. Jolanta Šumskienė

LSMU MA Gastroenterologijos klinika

Gyd. gastroenterologė Edita Jakubauskienė

Kardiolitos klinikos

 

Gastroparezė – sindromas, apibūdinantis sulėtėjusią skrandžio evakuaciją, nesant skrandyje mechaninės obstrukcijos. Normaliai virškinimo trakto motorinę funkciją kontroliuoja simpatinė ir parasimpatinė nervų sistemos, skrandžio ir žarnyno neuronai bei žarnyno lygiųjų raumenų ląstelės. Esant nors vienam šios grandies sutrikimui, sulėtėja skrandžio išsituštinimas (gastroparezė, skrandžio stazė), kuris kliniškai gali pasireikšti pykinimu, vėmimu, ankstyvo sotumo jausmu, pilvo pūtimu ar svorio netekimu.

Diabetinės gastroparezės išvystymo mechanizmas labiausiai priklauso nuo autonominės neuropatijos, dėl sumažėjusio slopinančių neuronų skaičiaus ir susitraukimą reguliuojančių ląstelių kiekio. Diabetinė gastroparezė išsivysto daugiau nei 50 proc. pacientų, ilgą laiką sergančių cukriniu diabetu (CD). Tačiau simptomai vargina tik 11−18 proc. CD sergančių pacientų.

 

Epidemiologija

Tikrąjį diabetinės gastroparezės paplitimą tarp populiacijos – sunku nustatyti, nes sutrikusi skrandžio motorika ne visuomet sukelia būdingus gastroparezei simptomus. Be to, gastroparezės diagnostikos „auksinis standartas“ yra skrandžio scintigrafija, kuri atliekama ne visose gydymo įstaigose. Vieno didžiausio populiacinio tyrimo duomenimis, buvo nustatyti 3604 galimi gastroparezės atvejai, iš kurių 83 atitiko gastroparezės diagnostikos kriterijus. Iš 100 tūkst. gyventojų gastroparezė diagnozuota 9,6 vyrams ir 38 moterims. Sergantiems CD, gastroparezė diagnozuota nuo 50 iki 65 proc. pacientų.

 

Patogenezė

Tradiciškai skrandis yra suskirstytas į du funkcinius segmentus: proksimalinį (dugnas) ir distalinį (prievartis). Proksimalinė skrandžio dalis tarnauja kaip maisto rezervuaras, o distalinė dalis – smulkina maistą. Valgant dugnas atsipalaiduoja ir pradeda kaupti maistą bei virškinti, po kurio laiko maistas nustumiamas į prievartį. Jame susidaro didelės amplitudės susitraukimo bangos, kurios maisto daleles stumia link uždaro prievarčio, jas maišo ir skaido. Kai kietosios dalelės suskaidomos iki 1 – 2 mm dydžio, jos išstumiamos iš skrandžio per prievartį į dvylikapirštę žarną. Kai maistas patenka į žarnyną, išsiskiria gliukozės koncentraciją reguliuojantys hormonai. Gliukagonas ir inkretinai (amilinas ar į gliukagoną panašus peptidas 1) sulėtina skrandžio išsituštinimą, sudaro sąlygas tiekti maistą tokiu dažniu, kad pagerintų virškinimą ir kontroliuotų popietinę glikemiją. Skrandžio išsituštinimo greitis priklauso nuo fizinių savybių, ypač skrandžio ir maisto dalelių dydžio, riebalų kiekio ir kaloringumo. Nekaloringi skysčiai pasišalina greitai, kuo didesnis kiekis - tuo greičiau. Jeigu skystis yra kaloringas, išsituštinimas priklauso nuo laiko, didžiausias kiekis 200 kcal/val. Kietas maistas šalinamas per dvi fazes, kurios trunka 3 – 4 val., iš pradžių sulaikomas, po to suskaidomas ir pašalinamas (1 pav.).

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, sutrikęs skrandžio elektrinis aktyvumas, sumažėjęs dugno tonusas, sumažėjusi antralinės ir dvylikapirštės žarnos dalies susitraukimų amplitudė ir dažnis, sutrikusi antroduodeninė koordinacija (nevalgius ir pavalgius). Taigi, esant sutrikusiai antralinei funkcijai, kietos nesuvirškintos dalelės ilgiau susilaiko skrandyje ir netgi per tam tikrą laiką gali susikaupti ir suformuoti bezoarus. Diabetinės gastroparezės išvystymo mechanizmas labiausiai priklauso nuo diabetinės neuropatijos esant n.vagus pažeidimui, dėl sumažėjusio slopinančių neuronų skaičiaus (jie būtini motorinei skrandžio veiklos koordinacijai) ir susitraukimą reguliuojančių ląstelių kiekio (Cajal ląstelės) bei hormonų pokyčių (↑gliukagono kiekis). Lėtinė hiperglikemija didina diabetinės neuropatijos riziką, o esant padidėjusiai glikozilinto hemoglobino koncentracijai, dažniau pasireiškia gastroparezės simptomai. Ūmi hiperglikemija taip pat lėtina motorinę skrandžio funkciją ir kietųjų dalelių išsituštinimą. Atliktuose tyrimuose, esant hiperglikemijai (10-15mmol/l), kieto maisto išsituštinimas užsitęsia 15 min. ilgiau negu esat normaliam glikemijos kiekiui. Tačiau skysčių šalinimas dažniausiai nesutrinka. Sulėtėjusį skrandžio išsituštinimą gali sukelti ar pabloginti CD medikamentai, tokie kaip amilino analogai (pramlintidas) ir į gliukagoną panašus peptidas 1 (eksenatidas). Atlikus tyrimą su eksenatidu, pykinimas pasireiškė 57 proc., vėmimas – 17 proc. pacientų.

 

Etiologija

CD, buvusi skrandžio operacija, neurologiniai ar reumatologiniai susirgimai yra dažniausios gastroparezės priežastys. CD sukelia 1/3 visų gastroparezių. Dažniausiai ji išsivysto sergantiems daugiau nei 10 metų I tipo CD ir jau esant komplikacijoms: retinopatijai, neuropatijai ar nefropatijai.

 

Klinika ir diagnostika

Dažniausiai gastroparezė įtariama įvertinus anamnestinius ir fizikinius tyrimo duomenis, patvirtinama – diagnostiniais tyrimais.

Pagrindiniai nusiskundimai: pykinimas – 93 proc., pilvo skausmas – 90 proc., ankstyvas sotumo jausmas – 86 proc., vėmimas – 68 proc.

Pilvo skausmo pobūdis skiriasi, dažniausiai lokalizuojasi viršutinėje pilvo dalyje ir apibūdinamas kaip deginimas ar maudimas. Apie 60 proc. paūmėja po valgio.

Diabetinės gastroparezės diagnozė neturėtų būti nustatyta įvertinus vien tik simptomus. Sergantiems CD gastroparezė gali būti besimptomė ar varginti simptomai tiesiogiai nesusiję su gastropareze, pvz., bloga glikemijos kontrolė, ypač gydomiems insulinu. Kadangi maisto išsituštinimas yra nereguliarus ar sulėtėjęs, tai sąlygoja neatitikimą tarp maisto absorbcijos ir insulino injekcijos laiko, kas ir priveda prie pasikartojančios hipoglikemijos ar blogos glikemijos kontrolės. Virškinimo kanalo komplikacijos dažnai susijusios su kitais autonominės disfunkcijos požymiais (ortostatine hipotenzija, nėra vyzdžių reakcijos į šviesą, išlikus akomodacijai).

Įprastiniai laboratoriniai tyrimai nėra naudingi diagnozuojant gastroparezę, tačiau jie gali padėti nustatyti ligą ar sutrikimus, susijusius su sulėtėjusia skrandžio evakuacija. Rekomenduojama tirti: BKT, gliukozės koncentraciją plazmoje nevalgius, bendrą baltymą, albuminą, TTH koncentraciją, antinuklearinių antikūnų titrą, atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą ir pilvo rentgenogramą (įr. lygis 2C). Šie tyrimai padeda įvertinti paciento mitybos būklę, nustatyti žarnos išsiplėtimo laipsnį, eksliuduoti plaučių vėžį kaip paraneoplastinę motorikos sutrikimo priežastį.

Tiesioginiai neinvaziniai tyrimai, kurie padeda nustatyti skysto ir kieto maisto išsituštinimą iš skrandžio: kvėpavimo testas, skrandžio scintigrafija, ultragarsinis tyrimas ir magnetinis rezonansas. Skrandžio scintigrafinis tyrimas yra „auksinis standartas“ diagnozuojant gastroparezę.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 6

Nuotraukoje - doc. dr. J. Šumskienė

 

© 2006 Visos teisės saugomos.