Dėmesio, reikšmingas pokytis vežėjams ir kitiems, išvykstantiems iš Lietuvos: pakeistas pranešimo apie išvykimą terminas – nelieka nuostatos informuoti NVSC sužinojus apie išvykimą iš šalies ne vėliau kaip prieš 24 val. iki išvykimo. Šie pakeitimai įsigaliojo nuo 2021 m. kovo 1 d.

Šiuolaikinė dislipidemijų kontrolės strategija pirminei ŠKL prevencijai

2021-01-08

Aterosklerozinė širdies ir kraujagyslių liga (AŠKL) ar jos komplikacijos (miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, pavojingos aritmijos ir kt.) yra svarbiausia ir dažniausia žmonių mirčių, sergamumo ir neįgalumo priežastis pasaulyje. AŠKL atsiradimą ir progresavimą lemia daug įgimtų (genetinių) ir įgytų ŠKL rizikos veiksnių, tarp jų ir amžius, padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje. AŠKL nepalankių baigčių rizika didėja esant daugiau ŠKL rizikos veiksnių, nes jie veikia vienas kitą potencijuojamai, sinergiškai, stimuliuodami įvairias AŠKL patofiziologijos grandis. Netgi vieno iš rizikos veiksnių sumažinimas gali pastebimai pagerinti AŠKL sergančių pacientų prognozę ir klinikines baigtis.

 

Ankstyvo dislipidemijos gydymo reikšmė

Į kraujo plazmą cholesterolio patenka trimis pagrindiniais būdais:

  • > 70 proc. po sintezės kepenyse,
  • ~ 20 proc. iš maisto,
  • < 10 proc. iš audinių.

 

Plazmos lipidų kontrolė yra viena veiksmingiausių apsaugos nuo ŠKL strategijų.

Atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų ir jų metaanalizių rezultatai rodo, kad dislipidemijos, pirmiausia blogojo mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL Ch), kontrolė gali reikšmingai sumažinti ŠKL riziką. MTL pasižymi kumuliaciniu poveikiu, todėl ankstyva MTL Ch korekcija gali patikimai atitolinti AŠKL pradžią ir stabdyti progresavimą. Uždelsus mažinti MTL Ch koncentraciją širdies ir kraujagyslių ligų rizika pasireiškia anksčiau ir būna didesnė, o baigtys blogesnės.

MTL Ch kontrolė susideda iš nemedikamentinių (gyvenimo būdo, elgsenos, dietos) ir medikamentinių priemonių. Nustatyta, kad, uždelsus taikyti šias priemones, ŠKL rizika sumažėja mažiau nei MTL Ch koncentraciją pradėjus mažinti anksti. Asmens ŠKL rizika vyresniame amžiuje priklauso nuo to, kada buvo pradėtos taikyti MTL Ch mažinimo priemonės:

  • jei MTL Ch kontrolės priemonės iš viso netaikomos, išeminės širdies ligos (IŠL) atsiradimo slenkstis pasiekiamas iki 35 m. amžiaus;
  • jei MTL Ch kontroliuoti pradedama nuo 18 metų amžiaus, IŠL slenkstis pasiekiamas iki 48 m.;
  • jei MTL Ch stebimas nuo 10 m. amžiaus, IŠL slenkstis pasiekiamas iki 53 m. amžiaus.

Mendelian atsitiktinių imčių tyrimai rodo, kad genetiniai veiksniai daro pastebimą įtaką individualiai dislipidemijos raidai ir baigtims. Įprastiniais atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamais tyrimais įvertinamos tos pačios baigtys, bet per palyginti trumpą laiką.  

Pagal specialias genetinio vertinimo skales nustatoma atskirų genų variacijų kiekybinė įtaka vienai ar kitai baigčiai, taip pat ar apvaisinimo metu susijungusios genų variacijos priežastiniu ryšiu susijusios su baigtimis.

Genetiniai variantai ir MTL Ch koncentraciją mažinanti terapija pasižymi skirtingu kumuliaciniu poveikiu ŠKL rizikai.

Šie tyrimai parodė, kad ilgalaikė MTL Ch koncentraciją mažinanti terapija susijusi su didesniu proporciniu ŠKL rizikos sumažėjimu, palyginti su trumpalaike statinų terapija, pradėta vėlesniu gyvenimo laikotarpiu, tai yra jau prasidėjus aterosklerozei. Kita svarbi išvada: ilgesnė MTL Ch koncentraciją mažinanti terapija susijusi su didesniu AŠKL rizikos sumažėjimu nei trumpesnė analogiška terapija:

  • MTL Ch koncentracijos sumažinimas 1 mmol/l per 5 metus AŠKL riziką gali sumažinti 20–25 proc., o per 40 metų – net 50–55 proc. (tai yra 1,5 karto).

Tikėtinas proporcinis AŠKL rizikos sumažėjimas taikant MTL Ch koncentraciją mažinančią terapiją priklauso nuo:

  • pradinės plazmos MTL Ch koncentracijos,
  • absoliutaus MTL Ch koncentracijos sumažėjimo,
  • terapijos trukmės.

Kuo ilgiau trunka MTL koncentraciją mažinanti terapija, tuo labiau sumažėja ŠKL išsivystymo rizika. Kuo anksčiau pradedama ši terapija, tuo galimai ilgesnė bus jos trukmė.

Ankstyva MTL mažinanti terapija reiškia, kad pacientas yra jaunesnio amžiaus, jo MTL koncentracija plazmoje mažesnė ir mažesnė AŠKL rizika nei pradėjus gydymą vėliau.

Anksčiau pradėtos MTL koncentraciją mažinančios terapijos nauda būna didesnė, nes pasiekiama mažesnių MTL reikšmių. Tyrimai rodo, kad dauguma pacientų pirmenybę teikia ankstyvoms MTL kontrolės priemonėms, o ne vėlyvai terapijai.  

 

Gyvenimo būdo keitimas

Gyvenimo būdo keitimo rekomendacijos skirstomos į individualias ir populiacines. Sveikatos priežiūros specialistai turi žinoti, kad ŠKL rizikos mažinimo priemonės turi būti taikomos visą paciento gyvenimą ir įvairiais lygiais:

* orientuotos į individą: mesti rūkyti (rūkantiems), sveika gyvensena, didesnis fizinis aktyvumas (jei per mažas) – tai rekomenduojama esant vidutinei arba didelei širdies ir kraujagyslių ligų rizikai arba jau sergant ŠKL,

* orientuotos į populiaciją: skatinti sveiką gyvenimo būdą ir elgseną.

Įrodyta, kad sveikas gyvenimo būdas gali patikimai atitolinti širdies ir kraujagyslių ligų pradžią. Bendrosios populiacijos ilgalaikės prevencijos strategijai rekomenduojama skatinti sveiką mitybą, nes ji atitolina AŠKL pradžią ir sumažina sveikatos priežiūros išlaidas.

Sveika dieta yra pirminė ŠKL rizikos mažinimo strategija, taikytina prieš medikamentines priemones. 2016 m. Europos kardiologų draugijos širdies ir kraujagyslių ligų klinikinės prevencijos gairėse pabrėžiama, kad tinkamai parinkta dieta gali reikšmingai sumažinti ŠKL paplitimą, tačiau ši priemonė turi būti parenkama individualiai, įvertinus bendrąją individualią ŠKL riziką. 2019 m. Europos kardiologų ir Europos aterosklerozės draugijų (EKD/EAD) dislipidemijų diagnostikos ir gydymo gairėse pabrėžiama, kad sveikos gyvensenos skatinimo priemonės turi būti tuo aktyvesnės, kuo didesnė individuali ŠKL rizika.

Nors 2019 m. EKD/EAD gairės dislipidemijos kontrolei rekomenduoja dietą, vien sveikos mitybos dažniausiai neužtenka tikslinėms lipidų vertėms pasiekti. Sumažinus per didelį kūno svorį truputį sumažėja bendrojo ir MTL Ch koncentracija, bet poveikis nedidelis. Dar mažesnė fizinio aktyvumo įtaka MTL Ch kontrolei. Kita vertus, realiame gyvenime dažniausiai sudėtinga pritaikyti sveikos gyvensenos rekomendacijas, nes pacientai nenoriai jų laikosi. Vieno klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo 1 654 pacientai, duomenimis, dietos laikymasis tik 0,16 mmol/l sumažino MTL Ch koncentraciją.

Ekspertai pateikia šias lipidų mažinimo rekomendacijas:

  • vartoti mažiau visų ir sočiųjų riebalų,
  • daugiau vartoti dietinių skaidulų, vaisių ir daržovių.

EKD/EAD gairėse nurodoma, kad dieta nevienodai veiksmingai mažina skirtingus lipidogramos parametrus:

  • BCh – 0,13 mmol/l,
  • MTL Ch – 0,16 mmol/l,
  • TG – 0,02 mmol/l,
  • DTL Ch – 6,89 mmol/l.

Veiksmingiausiai hiperlipidemija mažėja:

* vartojant mažiau transriebalų ir sočiųjų riebalų,

* vartojant daugiau dietinių skaidulų,

* vartojant funkcinį maistą, kuriame gausu fitosterolių,

* vartojant nutraceutikų su raudonosiomis mielėmis fermentuotais ryžiais (monakolinu K),

* sumažinus per didelį kūno svorį.

Įvairių nutraceutikų poveikis lipidemijai taip pat nevienodas: aktyviausiai veikia raudonosiomis mielėmis fermentuotuose ryžiuose esantis monakolinas K (MTL Ch koncentraciją sumažina 15–25 proc.), berberinas (15–20 proc.), tirpiosios dietinės skaidulos, augaliniai steroliai (8–12 proc.), sojų ir lubinų baltymai (6–10 proc.), polikosanolis, silimarinas (~ 5 proc.).

 

Nutraceutikai ir funkcinis maistas

Jei laikantis dietos ir fizinio aktyvumo rekomendacijų nepakankamai sumažėja MTL Ch koncentracija (o tai būna labai dažnai), prieš medikamentinį dislipidemijos gydymą reikia papildomai skirti funkcinio maisto ir specialių maisto papildų. Funkcinis maistas, kuriame gausu fitosterolių ir raudonosiomis mielėmis fermentuotų ryžių, kaip rodo patikimi atsitiktinių imčių placebu kontroliuojami tyrimai, veiksmingai mažina MTL Ch koncentraciją.

Specialaus tikslinio poveikio funkcinis maistas arba maisto papildai, skirti MTL Ch mažinti, vartojami kartu keičiant ir gyvenimo būdą, vadinami nutraceutikais, kurie būna augalinės arba mikrobinės kilmės.

Tyrimų duomenimis, kai kurie nutraceutikai gali 4–25 proc. sumažinti MTL Ch koncentraciją ir suteikti papildomą apsaugą nuo ŠKL. Svarbu ir tai, kad nutraceutikus pacientai dažniausiai noriai vartoja.

Kai kuriais atvejais nutraceutikai gali būti vertinami kaip MTL Ch mažinanti terapija, padedanti pasiekti tikslines MTL Ch vertes, jei neužtenka vien pakeisti gyvenimo būdą.

Daugeliui AŠKL nesergančių asmenų nustatoma padidėjusi MTL Ch koncentracija ir nepavyksta jos sumažinti vien pakeitus gyvenseną, o medikamentinis hipercholesterolemijos gydymas dar neskirtinas. Tokiems asmenims rekomenduojami nutraceutikai.

MTL Ch koncentracijai mažinti vartojami įvairūs nutraceutikai, kurių antilipideminis aktyvumas nevienodas. Nustatyta, kad nutraceutikų sudėtyje esantys aktyvūs komponentai gali sinergiškai sąveikauti, papildydami ir sustiprindami vienas kito antilipideminį aktyvumą. Pastebėta, kad sudėtiniai nutraceutikai labiau sumažina MTL Ch koncentraciją.

Nutraceutikų sudėtyje gali būti įvairių komponentų:

* Skaidulų ir fitosterolių. Tyrimų duomenimis, šių medžiagų turintys nutraceutikai per 4 savaites 9,2 proc. sumažino MTL Ch koncentraciją, palyginti su 4,4 proc. vartojant vien skaidulas.

* Raudonosiomis mielėmis fermentuotų ryžių, folio rūgšties, astaksantino, berberino ir polikosanolio derinys plazmos MTL Ch koncentraciją sumažino 25 proc., palyginti su pradiniu.

Tyrimai parodė, kad raudonosiomis mielėmis fermentuoti ryžiai, kurių sudėtyje yra 2,5–10 mg/d. monakolino K, gali iki 20 proc. sumažinti MTL Ch koncentraciją.

 

Armolipid Plus – sudėtinis nutraceutikas

Armolipid Plus – tai sudėtinis nutraceutikas, kurio sudėtyje yra:

  • raudonosiomis mielėmis fermentuotų ryžių veikliosios medžiagos monakolino K – 3 mg,
  • polikosanolio – 10 mg,
  • berberino chlorido – 500 mg,
  • folio rūgšties 200 mkg,
  • astaksantino 0,5 mg,
  • kofermento Q10 – 2 mg.

Monakolinas K, polikosanolis ir berberinas mažina MTL Ch koncentraciją, folio rūgštis padeda kontroliuoti homocisteino kiekį, astaksantinas ir kofermentas Q10 mažina oksidacinį stresą.

Monakolino K poveikio mechanizmas ir aktyvumas panašus į vaisto lovastatino.

Armolipid Plus sudėtyje yra subklinikinės veikliųjų ingredientų dozės. Šių medžiagų kompleksas, veikdamas sinergiškai ir potencijuojamai:

* veiksmingai mažina hipercholesterolemiją,

* veikia daugelį biocheminių dislipidemijos taikinių,

* sukelia mažai šalutinių poveikių.

 

Klinikiniai tyrimai

Antilipideminis Armolipid Plus veiksmingumas buvo įrodytas:

  • 10 atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų,
  • 3 atsitiktinių imčių ezetimibu kontroliuojamais tyrimais,
  • 2 atsitiktinių imčių ezetimibu I mažomis statinų dozėmis kontroliuojamais tyrimais,
  • 5 atsitiktinių imčių gyvensenos veiksniais kontroliuojamais tyrimais,
  • 1 realaus gyvenimo sąlygomis kontroliuojamu tyrimu.

Tyrimai parodė, kad Armolipid Plus sudėtyje esantys komponentai veikia farmakodinamiškai sinergiškai, papildo ir potencijuoja vienas kito veikimą, neturi nepageidaujamos farmakokinetinės sąveikos su kitais preparato komponentais ar paciento vartojamais vaistais nuo ŠKL, metabolizuojamais tų pačių kepenų fermentų. Pavyzdžiui, nustatyta, kad berberinas nesumažina monakolino K reabsorbcijos ir biologinio pasisavinimo. 

Klinikinių tyrimų ir jų metaanalizių (2009 PRISMA, Biostat NJ USA ir kt.) duomenimis, Armolipid Plus palankiai veikė ne tik lipidų, bet ir angliavandenių apykaitą: palyginti su pradine, veiksmingai sumažino bendrojo cholesterolio (BCh), MTL Ch, trigliceridų ir glikemijos koncentraciją, padidino didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL Ch) koncentraciją.

Vartojant Armolipid Plus:

  • BCh sumažėjo 26,15 proc.
  • MTL Ch – 23,85 proc.
  • TG – 13,83 proc.
  • Glikemija – 2,59 proc.
  • DTL Ch padidėjo 2,53 proc.

Armolipid Plus derinant su kitomis nemedikamentinėmis priemonėmis buvo pasiekta geresnių lipidų kontrolės parametrų.

2019 m. EKD/EAD gairėse nurodoma, kad vien sveika dieta galima 8 proc. sumažinti MTL Ch, o dietą derinant su Armolipid Plus – iki 23,5 proc.

 

Parengė gyd. Jonas Kastys

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr.8

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.