Apatinės nugaros dalies skausmas: sudėtinio gydymo svarba

2021-04-01

Dar 2004-aisiais metais Gordonas Waddellis rašė: „Nugaros skausmas yra XX amžiaus medicinos tragedija, o šios patologijos padariniai labiausiai bus juntami naujame tūkstantmetyje“. Pasaulinė ligų baigčių studija pritaria šiam teiginiui: apatinės nugaros dalies skausmas buvo labiausiai pacientus varginanti gyvybei nepavojinga patologija per pastaruosius 25 metus. Nors pasaulinis apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas 1990–2010 metų laikotarpiu reikšmingai nepakito, su šia patologija susijusios diagnozuojamos negalios dažnumas padidėjo 43 proc., o tai lėmė ryškų socioekonominį nuosmukį bei reikšmingai suprastėjusią pacientų gyvenimo kokybę. Tai rodo, kad dabartinė apatinės nugaros dalies skausmo mažinimo strategija yra ne tik kad nepakankamai efektyvi, bet netgi lemianti prastesnes baigtis.

Įprasta apatinės nugaros dalies skausmą priskirti biomedicininei patologijai, tačiau pastaruoju metu siūloma šį apibrėžimą išplėsti. Pavyzdžiui, tokios apatinės nugaros dalies gydomosios procedūros kaip manualinė terapija ar radiodažninė denervacija nėra efektyvesnės už įprastines inertines (angl. inert interventions). Be to, spinalinės degeneracijos požymiai, nustatomi radiologiniais diagnostiniais tyrimais, dažnai neatitinka pacientų jaučiamų simptomų intensyvumo. Nors dabartinė diagnostika daugiausia remiasi biomedicininės patologijos aptikimo būdais ir visą dėmesį skiria anatominėms apatinės nugaros dalies skausmo priežastims nustatyti, daugumos pacientų galutinė diagnozė vis tiek lieka „nespecifinis skausmas“, kuri nėra naudinga nei gydantiems specialistams, nei pačiam ligoniui. Biomedicininės taktikos trūkumai lėmė naujo diagnostikos modelio – biopsichosocialinio – atsiradimą. Pirmą kartą terminas pristatytas 2017-aisiais, jame aiškiai atskleidžiama kelių skirtingų sudedamųjų dalių – biologinės, psichologinės ir socialinės – reikšmė kiekvieno asmens jaučiamo skausmo patogenezėje. Šis nauja formuluotė suteikia galimybę pacientams skirti tinkamiausią gydymo variantą, atsižvelgiant į individualią sudėtinę biopsichosocialinių veiksnių sąveiką.

Viena iš galimybių siekiant veiksmingo sudėtinio apatinės nugaros dalies skausmo gydymo yra kompleksinių mokslo atradimų panaudojimas. Taikant kompleksinius metodus paneigiamas įprastas supratimas apie žmogaus kūną ir jame vykstančius procesus, kai liga laikoma vienos atskiros kūno dalies funkcijos sutrikimu. Moksliniai atradimai siūlo alternatyvų apibrėžimą: liga (beje, ir jos nebuvimas) yra kompleksinis, dinaminis ir unikalus skirtingų organizmo sistemų komponentų tarpusavio sąveikos rezultatas. Kompleksinės studijos, pasiūliusios biopsichosocialinio skausmo apibrėžimą, išsprendžia daugelį problemų, kurios iškildavo gydant tik vieną pažeistą organizmo sistemą ar organą ir atveria kelius platesniems klinikiniams tyrimams šioje srityje. Straipsnyje daugiausia dėmesio skiriama kompleksinių metodų pritaikymui apatinės nugaros dalies skausmui valdyti.

Apatinės nugaros dalies skausmo gydymo galimybes nagrinėjančiuose klinikiniuose tyrimuose pastebimas smarkus kompleksinės skausmo patogenezės neigimas. Jeigu sutiktume, kad apatinės nugaros dalies skausmas priklauso nuo daugybės tarpusavyje susijusių biopsichosocialinių veiksnių, kiltų klausimas, kodėl tik į vieną skausmo sudedamąją dalį gydanti priemonė, turėtų palengvinti visus paciento jaučiamus nemalonius pojūčius. Dabar atliekamuose klinikiniuose tyrimuose dažniausiai analizuojamas tik vienos gydomosios priemonės efektyvumas, pavyzdžiui, analgetikų ar manualinės terapijos, siekiant patvirtinti biologinį jos poveikį. Todėl nenuostabu, kad neretai apatinės nugaros dalies skausmui mažinti naudojamos priemonės klinikiniuose tyrimuose pripažįstamos nepakankamai veiksmingomis. Negana to, tokios pavienės priemonės praktikoje dažnai nesukelia norimo teigiamo poveikio, net jei klinikinių tyrimų metu patvirtinama, kad jos statistiškai reikšmingai malšina skausmą. Neseniai vykdytoje nespecifinio ūminio apatinės nugaros dalies skausmo studijoje, kuri buvo aprašyta The Lancet žurnale, nustatyta, kad jokių įprastinių skausmo malšinimo priemonių pacientai nelaikė pakankamai veiksmingomis. Svarbu pabrėžti, kad visos jos nutaikytos į vieną biologinį taikinį: šilumos terapija, masažas, mankšta, raumenų relaksantai ir akupunktūra. Tačiau jau yra patvirtinta 1 lygmens rekomendacija, kad sudėtinis daugiadalykis gydymas padvigubina tikimybę, jog lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo ligoniai sugebės grįžti į normalų gyvenimą. Atlikus sisteminę 30-ies pastarųjų metų literatūros, susijusios su apatinės nugaros dalies skausmu, analizę, nustatyta, kad 80 proc. mokslinių šaltinių aprašomas tik vienos gydymo priemonės efektyvumas malšinat skausmą ir tik 5 proc. straipsnių kalbama apie sudėtinio gydymo, apimančio daugiadalykės komandos įtraukimą ir biopsichosocialinių veiksnių vaidmenį, svarbą. Kita kritiškai svarbi daugumos atliktų studijų klaida yra vienodo gydymo metodo taikymas visų pacientų patiriamam nespecifiniam apatinės nugaros dalies skausmui malšinti. Pacientų patiriamas skausmas negali būti suvienodintas, nes greta visų galimų nugaros srities medicininių patologijų kiekvienam asmeniui būdinga savitos psichologinės bei socialinės savybės, gretutinės ligos ir nuomonė apie taikomo gydymo efektyvumą ir lūkesčiai. Visi šie veiksniai neabejotinai daro įtaką jaučiamo skausmo intensyvumui ir gydymo priemonių veiksmingumui. Be to, įtraukiant pacientus į klinikinius tyrimus, svarbu išsiaiškinti ir apie kitus jų patiriamus lėtinius skausmus ir gretutinius nemalonius pojūčius, kurie gali apsunkinti jaučiamo apatinės nugaros dalies skausmo vertinimą.

Visi išvardyti prie jaučiamo skausmo intensyvumo prisidedantys veiksniai rodo, kad atėjo laikas pripažinti kompleksinio skausmo koncepciją ir vertinti kiekvieno paciento jaučiamą skausmą kaip unikalų ir priklausantį nuo įvairių biopsichosocialinių veiksnių. Šis naujas skausmo apibrėžimas neseniai buvo nagrinėjamas mokslo žurnale Nature. Individualizuotas gydymas, sutelkiant visą dėmesį į konkretaus paciento jaučiamus su skausmu susijusius simptomus, yra būtina sąlyga norint tinkamai valdyti skausmą kiekvienu atskiru atveju. Nacionalinės skausmo valdymo strategijos (angl. National Pain Strategy) tikslas – suteikti į pacientą orientuotą, daugiadalykę pagalbą skausmo ligoniui ir išmokyti patį pacientą suprasti savo ligą. Įrodyta, kad viena iš individualizuoto apatinės nugaros dalies skausmo gydymo taktikų – kognityvinė funkcinė terapija – reikšmingai labiau sumažina su skausmu susijusios negalios riziką (santykinė rizika – 2,09, 95 proc. pasikliautinasis intervalas – 1,26–3,46) nei atskiri vieną organizmo sistemą veikiantys gydymo metodai. 

Viena iš ateities galimybių palengvinti kompleksinio skausmo gydymo integravimą į kasdienę praktiką yra klinikinių fenotipinių technikų taikymas. Šiomis technikomis siekiama maksimaliai individualizuoti gydymą (pvz., neuropatinio, dubens srities, osteoartrito skausmo), o Stanfordo universiteto mokslininkai dabar intensyviai dirba tobulindami šią sritį. Kol nėra geresnių sąlygų, kasdieniame darbe reikia naudotis turimais ištekliais ir siekti įgyvendinti kompleksinį skausmo valdymą įtraukiant kuo daugiau specialistų, įvairių diagnostikos metodų ir skirtingų gydymo variantų.

 

Plačiau skaitykite žurnale „Skausmo medicina“ Nr. 1 (45), 2020Nr. 1 (46), 2021.

 

© 2006 Visos teisės saugomos.