Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, sergamumas lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI) Lietuvoje 2019 metais buvo mažesnis nei užpernai - LPI susirgimų pernai užregistruota 38 atvejais mažiau, lyginant su 2018 metais: atitinkamai 421 ir 459. Sergamumo 100 tūkst. gyventojų rodiklis Lietuvoje 2019 metais chlamidioze siekė – 8,9 atvejo, sifiliu – 4,2 atvejo ir gonorėja – 2 atvejus. Visi pastarieji rodikliai 2018 m. buvo nežymiai didesni.

Šeiminė adenominė polipozė

2020-07-13



Gyd. doc. R. Jančiauskienė; gyd. D. Vaitiekus; gyd. rez. L. Simaškaitė; gyd. rez. J. Palačionytė
LSMUL KK Onkologijos ir Hematologijos klinika

Šeiminė adenominė polipozė (ŠAP) yra autosominiu dominantiniu būdu paveldimas
sindromas, išsivystantis dėl APC geno (adenomatous polyposis coli), esančio 5 chromosomos
q21 regione, mutacijos. APC genas – tai genas supresorius, todėl atsiradusi šio geno mutacija
sukelia nekontroliuojamą ląstelių proliferaciją. Mutacija gali atsirasti keliose skirtingose geno
srityse, dėl to galimi keli genotipiniai ligos variantai, pasireiškiantys skirtingomis
fenotipinėmis išraiškomis – dažniausios jų yra klasikinė šeiminė adenominė polipozė ir
atipinė (atenuota) šeiminė adenominė polipozė.
Lietuvoje kasmet gimsta 4–5 ŠAP mutaciją turintys žmonės, JAV duomenimis šis sindromas
pasireiškia 1 iš 6 850–29 000 žmonių. Apie 10–30 proc. pacientų ŠAP išsivysto spontaniškai
– šio sindromo atvejų šeimoje iki tol nebuvus įvykus naujai mutacijai (de novo).
Iki 30-ties metų beveik ¾ pacientų išsivysto storosios žarnos vėžys. Šie pacientai sudaro apie
1 proc. visų sergančiųjų kolorektaliniu vėžiu. ŠAP sergančiųjų pacientų vidutinė gyvenimo
trukmė – 42 metai.

Diagnostika
ŠAP diagnozė įtariama remiantis klinikiniais ir endoskopinių tyrimų, šeimos anamnezės
duomenimis, o patvirtinama atlikus genetinius tyrimus. Atliekant fibrokolonoskopiją (FKS)
stebimas tipinis unikalaus vaizdas – pacientams kolonoskopijos metu nustačius 100 ir
daugiau polipų, įtariama klasikinė šeiminė adenominė polipozė. Atipinei ŠAP būdinga
vėlesnė ligos pradžia bei mažesnis polipų skaičius (nuo 10 iki 99).

Simptomai
Dažniausi simptomai – pilvo skausmas, viduriavimas, tuštinimasis su kraujo priemaiša, tačiau
galimi ir kiti įvairūs nusiskundimai susiję su kitų, ne virškinamojo trakto, organų
patologijomis.

Endoskopinis ištyrimas

Pagrindinis ŠAP požymis – daugybinės adenomos storojoje žarnoje. Adenomos storojoje
žarnoje aptinkamos dar iki paauglystės, o kol žarnynas visiškai susiformuoja – jų skaičius
drastiškai išauga. Dažniausiai randama daugiau nei 100 polipų, kartais – tūkstančiai.
Adenomų, randamų storojoje ir tiesiojoje žarnoje, dydis, forma ir skaičius įvairus – jų gali
būti mažesnių nei 1 mm ir didesnių nei 1 cm. Klasikinei ŠAP būdinga 100 ir daugiau polipų,
atipinei (atenuotai) ŠAP – nuo 10 iki 99. Dažniausiai histologiškai adenomos panašios į
tubulines adenomas, nors kai kurios būna plokščios ir auga horizontalia kryptimi, gali turėti
paviršines ataugas.
12,5–84 proc. ŠAP sergančiųjų nustatomi daugybiniai skrandžio dugno liaukų polipai.
Pastarieji dažniau randami skrandžio prievartyje, kartais dengia visą skrandžio gleivinę,
sukurdami susiliejantį, matinį vaizdą. Iš jų laikui bėgant gali išsivystyti skrandžio vėžys, nors
statistiniais duomenimis ŠAP pacientams skrandžio vėžio rizika nedidelė – 0,6 proc. Dėl to
specialus stebėjimas ar chirurginis gydymas turėtų būti svarstomas tik esant aukšto laipsnio
displazijai.
Dvylikapirštės žarnos adenomatoziniai polipai nustatomi nuo 50 iki 90 proc. ŠAP pacientų ir
dažniausiai randami pirmajame ir antrajame dvylikapirštės žarnos trečdalyje, rečiau –
distalinėje dalyje. Adenomos telkiasi grupelėmis ir 2/3 jų lokalizuojasi aplink didįjį
dvylikapirštės žarnos spenelį. Dėl to šiems pacientams gali sutrikti tulžies nutekėjimas,
išsivystyti obstrukcinis pankreatitas. Periampulinė karcinoma nustatoma apie 4 proc. ŠAP
pacientų. Dvylikapirštės žarnos karcinomos dažnis svyruoja nuo 2,3 iki 36 proc. Plonųjų
žarnų vėžys yra trečia pagal dažnumą mirties priežastis ŠAP pacientams.

Genetinis ištyrimas
Liga patvirtinama atliekant genetinį tyrimą. Įtarus ŠAP po atliktos FKS ir pacientai, tarp
kurių pirmos eilės giminaičių nustatyta ŠAP, genetiko konsultacijai ir tyrimams turi būti
nukreipiami 10–12 metų amžiaus, siekiant identifikuoti APC geno mutacijos nešiotojus. Jos
metu patikslinamos giminaičių ligų diagnozės, gali būti atliekama kūno apžiūra, įvertinama
mutacijų tikimybė. Paėmus kraujo mėginį ar burnos gleivinės nuograndų specialiais
genetiniais metodais išskiriama DNR, ieškoma APC geno mutacijų.
APC geno mutacijos tikimybė susijusi su klinikine ligos išraiška ir šeimine anamneze.
Pacientams, kurių šeimoje yra genetiškai patvirtintų sergančiųjų ir žarnyne matoma klasikinė,
tipinė išraiška, – mutacija nustatoma daug dažniau, nei tiems, kuriems atlikus FKS įtariama
atipinė polipozė. Ištyrus >7000 pacientų dėl patogeninės APC geno mutacijos buvo nustatyta
kaip polipų skaičius koreliuoja su mutacijos nustatymo tikimybe: radus >1000 adenomų

mutacija nustatyta 80 proc. atvejų, randant nuo 100 iki 999 adenomų, mutacija patvirtinta 56
proc., nuo 20 iki 99 polipų – 10 proc., tarp 10–19 adenomų turinčių pacientų mutacija
nustatyta tik 5 proc. Apie 30 proc. pacientų su atipine polipozės išraiška (kai storojoje žarnoje
randami 10–99 polipai) turi APC geno mutaciją.
Patvirtinus mutaciją, pirmos eilės šeimos nariai taip pat turėtų būti tiriami.
Genetinis ištyrimas ieškant APC geno mutacijos yra viena iš ŠAP patikrinimo priemonių.

Kitos su ŠAP asocijuojamos patologijos
ŠAP sindromui būdingos kitos, su virškinamuoju traktu nesusijusios, ligos. Šiems pacientams
dažniau nei bendrojoje populiacijoje nustatomos osteomos, lipomos, fibromos, epiderminės
cistos, dantų patologija, įgimta tinklainės pigmentinio epitelio hipertrofija, hepatoblastomos,
taip pat – skydliaukės, tulžies latakų, kasos ir galvos smegenų vėžys, desmoidiniai navikai.
Gerybinė įgimta tinklainės pigmentinio epitelio hipertrofija nustatoma 70–80 proc. ŠAP
pacientų ir dažnai randama vos gimus. Tai besimptomė patologija, nustatoma
oftalmoskopijos metu apžiūrint akies dugną. Abipusė daugybinė tinklainės pigmentinio
epitelio hipertrofija yra specifinis klasikinės ŠAP bruožas, kurio specifiškumas siekia 95–100
proc. Tai vienas iš labiausiai ekonomiškai efektyvių pirminės ligonių atrankos metodų.
Skydliaukės vėžys taip pat siejamas su ŠAP. Dažniausias histologinis tipas tarp sergančiųjų
ŠAP – papiliarinė skydliaukės karcinoma. Dažniausiai tai daugiažidininiai, vieną skydliaukės
skiltį apimantys piktybiniai dariniai. Dažniausiai su ŠAP susietas skydliaukės vėžys
neagresyvus, retai metastazuoja, dešimtmečio mirštamumas – nedidelis. Kasmetinis
skydliaukės vertinimas ultragarsiniu tyrimu nustačius šeiminę adenominę polipozę turėtų būti
pradedamas vėlyvoje paauglystėje.
Desmoidiniai navikai, dar vadinama fibromatozė, – tai reti navikai, kurių tipinė lokalizacija –
pilvo organai, kartais pasaitas ar pilvo siena, rečiau – galūnės. Vidutiniškai 15 proc. ŠAP
sergančių pacientų nustatoma šių navikų. Jiems būdingas invazinis augimas į aplinkinius
audinius ir organus, todėl dažnos komplikacijos – žarnų obstrukcija, perforacija, kraujavimas,
fistulės. Tai lemia, kad šie navikai yra antra pagal dažnumą mirties priežastis sergantiems
ŠAP. Šiems pacientas privaloma dažnai atlikti pilvo apčiuopą, jei šeimoje desmoidiniai
navikai buvo dažni, reikėtų spręsti dėl pilvo MRT ar KT tyrimų atlikimo kas 1–3 metus.
Atsiradus simptomams – radiologinius tyrimus atlikti skubos tvarka.

Gydymas

Chirurginis gydymas
Genetiškai patvirtinus ŠAP ir stebint ligos požymius žarnyne proktokolektomija yra būtina –
iki 50-ies metų 100 proc. pacientų polipai progresuoja į kolorektalinį vėžį. Nustačius atipinę
ŠAP kolorektalinio vėžio rizika smarkiai išauga nuo 40 metų, o sulaukus 80 metų vėžio
diagnozė patvirtinama 70 proc. sergančiųjų. Sergant klasikine ŠAP navikai dažniausiai
formuojasi kairėje storojo žarnyno pusėje, esant atipinei ligos formai – dešinėje.
Įprastai pirmo pasirinkimo operacija sergantiesiems klasikine ŠAP yra totalinė
proktokolektomija su plonosios žarnos rezervuaro ir analinio kanalo jungtimi (ileal pouch-
anal anastomosis). Pacientams su daugybinėmis adenomomis storojoje ir tiesiojoje žarnoje ar
po atliktos subtotalinės kolektomijos progresuojant polipozei tiesiojoje žarnoje ši operacija
sumažina vėžio riziką, nereikalinga nuolatinė stoma. Vis dėlto tai sudėtinga operacija, galinti
sukelti seksualinę ar šlapimo pūslės disfunkciją, bloginti paciento funkcinę būklę.
Sergantiems atipine ŠAP dažniausiai atliekama totalinė kolektomija su plonosios žarnos ir
tiesiosios žarnos jungtimi (ileorectal anastomosis). Operacija, kurios metu išsaugoma tiesioji
žarna, pasižymi mažesniais komplikacijų, šlapimo pūslės ir seksualinės disfunkcijos dažniais,
išsaugoma geresnė pacientų funkcinė būklė. Kita vertus, išlieka tiesiosios žarnos vėžio rizika.
Totalinė proktokolektomija ir ileostomija dažniausiai atliekama nustačius pažengusį
tiesiosios žarnos vėžį ar negalint suformuoti plonosios žarnos rezervuaro ir analinio kanalo
jungties. Atlikus šią operaciją sumažinama storosios žarnos vėžio rizika, tačiau
suformuojama nuolatinė stoma, galimos šlapimo pūslės ir seksualinė disfunkcijos.
Operacinis gydymas turėtų būti pasirenkamas individualiai.
Jaunesniems nei 21 metų pacientams, kuriems nustatoma mažiau nei 20 ne didesnių nei 1 cm
adenomų be displazijos bruožų – kas 1–2 metus gali būti atliekama kolonoskopija ir
polipektomija. Vyresniems nei 21 – taip pat, tačiau kolektomijos poreikį reikėtų apsvarstyti.
Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar lenga ŠAP, neturintiems ankstyvo vėžio
atvejų šeimoje ir/ar su nepatvirtinta APC geno mutacija, operacijos laikas ir tipas turėtų būti
parenkamas individualiai.

Medikamentinis gydymas
Prostaglandinai vaidina svarbų vaidmenį adenomoms vystantis į karcinomas – jie keičia
ląstelių adheziją, slopina apoptozę, skatina angiogenezę. NVNU slopina ciklooksigenazę
(COX) – fermentą, konvertuojantį arachidoninę rūgštį į prostaglandinus. Daug medikamentų
buvo tiriami kaip potencialūs vaistai ŠAP profilaktikai, taip pat medikamentinė prevencija
galėtų būti skiriama po operacijos likusios tiesiosios žarnos apsaugai. Iki šiol nėra JAV vaistų
ir maisto organizacijos (FDA) patvirtintų medikamentų su šia indikacija, tačiau yra duomenų,
kad nesteroidinis vaistas nuo uždegimo Sulindac yra efektyvus stabdant polipų augimą.
Gydymas medikamentu Sulindac skiriant 150 mg 2 kartus per dieną statistiškai reikšmingai
sumažino polipų skaičių ir dydį, palyginti su placebu. Pacientams, sergantiems ŠAP, kai buvo
atlikta subtotalinė kolektomija, šio vaisto vartojimas reikšmingai sumažino tiesiosios žarnos
polipų skaičių. Vis dėlto nėra žinoma, ar sumažintas polipų skaičius sumažina ir vėžio riziką.
Celekoksibas, selektyvus COX-2 inhibitorius, vartojamas didelėmis dozėmis taip pat mažina
vidutinį polipų skaičių, palyginti su placebu, tačiau jo skyrimas prevencijai ribotas dėl galimo
kardiotoksiškumo. O aspirinas, kuris naudojamas ir širdies ligoms gydyti, skiriant 600 mg
dozę per dieną vidutiniškai 25 mėnesius, sumažino vėžio atsiradimo dažnį (po 55,7 mėnesių)
pacientams, sergantiems paveldėta ŠAP. Vis dėlto optimaliai dozei nustatyti reikalingi
ilgesnės trukmės tyrimai.

Stebėjimas
Stebėjimo, kaip ir gydymo, taktika turėtų būti parenkama individualiai.
Tiems, kuriems nustatyta paveldėta APC geno mutacija, tačiau ligos požymių dar nėra, turi
būti atliekama sigmoidoskopija ar fibrokolonoskopija kas 12 mėnesių pradedant nuo 10–15
metų amžiaus.
Jei pacientui atlikta kolektomija su plonosios žarnos ir tiesiosios žarnos jungtimi,
endoskopinė tiesiosios žarnos patikra turi būti atliekama kas 6–12 mėnesių (priklausomai nuo
buvusių polipų skaičiaus).
Jei pacientui atlikta totalinė proktokolektomija su plonosios žarnos rezervuaro ir analinio
kanalo jungtimi, endoskopinis plonosios žarnos rezervuaro įvertinimas turi būti atliekamas
kas 1–3 metus. Stebėjimas kas 6 mėnesius reikalingas, kai buvo nustatyta didelių, plokščių
polipų, histologiškai nustatyta didelio laipsnio displazija ar viliozinė adenoma.

Suformavus ileostomą endoskopinę plonosios žarnos ir stomos patikrą rekomenduojama
atlikti kas 1–3 metus.
Pacientams, kurių šeimoje nustatyta APC geno mutacija ir yra sergančiųjų, tačiau jie patys
mutacijos nepaveldėjo ir ligos požymių nėra, taikoma įprasta, vidutinės rizikos pacientų
grupėms naudojama stebėjimo taktika.

Literatūra redakcijoje

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.