Europos retomis ligomis sergančių pacientų organizacijų aljanso duomenimis, šiuo metu žinoma daugiau nei 6 tūkst. įvairių retų ligų, kaip virusinės hemoraginės karštligės, Vakarų Nilo karštligė, tuliaremija, leptospirozė, bruceliozė, raupsai, legioneliozė, listeriozė ir kt. Kai kurios iš šių retų infekcinių ligų registruojamos ir Lietuvoje.

Tulžies pūslės akmenligė sergantiems kepenų ciroze, ligos priežastys ir klinikinės ypatybės

2020-07-13


VI kurso studentė Vaiva Tiškutė
V kurso studentės Karolina Arštikytė, Gintarė Vitkutė
LSMU MA Gastroenterologijos klinika???

Tulžies pūslės akmenligė pasireiškia trečdaliui pacientų, sergančių kepenų ciroze.
Blogėjant kepenų funkcijai ir didėjant portiniam spaudimui, vystosi hipoalbuminemija bei
tulžies pūslės ir kitų pilvo organų veninė hiperemija, sukelianti tulžies pūslės sienelės edemą,
dėl kurios ilgainiui formuojasi akmenys tulžies pūslėje.
Kepenų ciroze ir tulžies pūslės akmenlige sergančių pacientų yra sunkesnė ligos eiga ir
didesnis mirtingumas.
Tokiems pacientams atliekant cholecistektomiją dažniau stebimos pooperacinės
komplikacijos (kraujavimas, encefalopatija, infekcijos, inkstų funkcijos nepakankamumas),
todėl yra svarbu įvertinti šios ligos ypatybes.
Litogenezės rizikos faktoriai
Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, su amžiumi didėja rizika susiformuoti
konkrementams tulžies pūslėje. Taip pat nustatytas lyties ir akmenligės ryšys: tikimybė, kad
moterims susiformuos akmenys yra 3 kartus didesnė nei vyrams, tačiau ištirta, kad kepenų

ciroze sergantys vyrai dažniau serga tulžies pūslės akmenlige nei sveiki. Abejonių nekelia tai,
kad litogenezė yra glaudžiai susijusi su cirozės sukeltais kepenų pokyčiais. Didelį poveikį
atsirasti tulžies pūslės akmenligei turi tai, kiek yra pažengusi kepenų liga. Kepenų ligos
sunkumas paprastai rodo ilgą kepenų ligos trukmę. Tiriant lėtine kepenų liga sergančius
pacientus pastebėta, kad akmenų formavimasis yra ryškiai susijęs su kepenų funkcijos
nepakankamumo laipsniu. Child C kepenų funkcijos nepakankamumu sergantys pacientai
dažniau serga akmenlige nei Child A. Tai įrodo, kad dekompensuota kepenų ciroze sergantys
pacientai akmenlige serga dažniau nei kompensuota.
Tulžies pūslės akmenligės etiologija bei ryšys su lėtinėmis kepenų ligomis
Virusinė infekcija. Yra nustatytas ryšys tarp kepenų virusinės infekcijos ir tulžies pūslės
akmenligės. Vienas iš galimų mechanizmų – tiesioginė tulžies pūslės virusinė infekcija, kuri
sukelia struktūrinius ir funkcinius pokyčius tulžies pūslėje. Nustatyta, kad akmenligės
pasireiškimo dažnis yra susijęs su hepatito B viruso sukeltos infekcijos sunkumu ir trukme,
todėl pacientams, sergantiems šia infekcija, su laiku didėja tulžies pūslės akmenligės
išsivystymo tikimybė. Taip pat pastebėta, kad sergantiems hepatito C virusinė (HCV)
infekcija pacientams, dažniau nustatoma tulžies pūslės akmenligė.
Lėtinis alkoholizmas. Klinikinių tyrimų metu nerasta tiesioginio ryšio tarp lėtinio alkoholio
poveikio ir akmenų formavimosi tulžies pūslėje, tačiau lėtinio alkoholizmo sukelta akmenligė
išlieka prieštaringa tema. Kai kuriuose moksliniuose tyrimuose nustatyta, kad nedidelis kiekis
alkoholio (39g/d) sukelia apsauginį poveikį, galimai dėl sumažėjusio tulžies litogeniškumo.
Kituose tyrimuose pastebėta, kad alkoholis sumažina akmenligės sukeltų simptomų
pasireiškimo dažnį tarp pacientų be kepenų cirozės ir taip atitolina šios ligos nustatymą.
Litogenezės mechanizmas esant ilgalaikiam alkoholio vartojimui išlieka neaiškus. Manoma,
kad tiesioginis alkoholio poveikis gali sukelti nekonjuguoto bilirubino padidėjimą.
Litogenezė taip pat siejama ir su enterohepatine alkoholio cirkuliacija.

Nealkoholinė suriebėjusių kepenų liga (NAFLD). Nustatyta, kad tulžies pūslės akmenligė
yra dažnesnė tarp pacientų, sergančių NAFLD, nei tarp sveikos populiacijos. Akmenų
susidarymo dažnis auga didėjant fibrozei ir nekrozinio uždegimo sunkumui (15 proc. 0–2
stadijose, 29 proc. 3 stadijoje, 56 proc. 4 stadijoje). Tiriant NAFLD sergančius pacientus be
tulžies pūslės akmenligės ir NAFLD sergančius pacientus su tulžies pūslės akmenlige,

pastariesiems dažniau nustatyti akmenligės rizikos faktoriai, tokie kaip vyresnis amžius,
nutukimas, 2 tipo cukrinis diabetas, dislipidemija bei insulino rezistentiškumas.

Tulžies pūslės akmenligės patogenezė, sergant lėtinėmis kepenų ligomis

Lėtine kepenų liga sergančiųjų tulžies pūslės akmenligės patogenezė yra kompleksinė ir
susideda iš tulžies sudėties pokyčių, padidėjusio kristalų branduolių formavimosi bei
sumažėjusio tulžies pūslės judrumo (1 pav.).

1 pav. Tulžies pūslės akmenys, paciento, sergančio kepenų ciroze

Tulžies sudėtis. Tulžies pokyčiai susideda iš sumažėjusios tulžies rūgščių sintezės ir
transporto, sumažėjusios cholesterolio sekrecijos, padidėjusios konjuguoto bilirubino
hidrolizės tulžyje ir hipersplenizmo sukeltos lėtinės hemolizės, lemiančios padidėjusią
nekonjuguoto bilirubino sekreciją. Visi šie sudėtiniai pokyčiai skatina pigmentinių
konkrementų formavimąsi.

Branduolių formavimosi faktoriai. Tiek cholesteroliniai, tiek pigmentiniai konkrementai
formuojasi ant matrikso, sudaryto iš susimaišiusio mucino ir glikoproteinų, kuriuos išskiria
epiteliocitai tulžies medyje. Tulžies pūslės sienelės uždegimo indukuota mucino
hipersekrecija dalyvauja suaktyvėjusiame branduolių formavimosi mechanizme, sergant
kepenų ciroze. Pažengusi kepenų liga yra susijusi su sumažėjusia apolipoproteinų (apo) AI ir
AII sekrecija. Šie lipoproteinai organizme veikia kaip medžiagos, slopinančios kristalų

branduolių formavimąsi. 2013 metais publikuotoje studijoje stebėta hepatito B viruso X
baltymo sąveika su apo AI, kuri sukėlė apo-AI agreguotų dalelių ir pažeistų lipidų jungimąsi
tarpusavyje. Svarstoma, kad šis junginys galėtų lemti ne tik cholesterolinių akmenų
formavimąsi, bet ir cholesterolio sankaupas kepenyse.

Tulžies pūslės judrumas. Kaip ir prieš tai minėti mechanizmai, tulžies pūslės sienelės
sustorėjimas ir sumažėjęs judrumas užima svarbų vaidmenį tulžies pūslės akmenligės
patogenezėje. Sergant lėtinėmis kepenų ligomis, padidėjusi vazoaktyvaus žarnų polipeptido
(VIP), slopinančio tulžies pūslės lygiuosius raumenis, koncentracija kraujo plazmoje bei
didesnis cholecistokinino (CKK) receptorių rezistentiškumas pūslėje galimai prisideda prie
sumažėjusio tulžies pūslės judrumo. Tikėtina, kad struktūrinius sienelės pokyčius sukelia
edema, kuri vystosi dėl veninės stazės pilvo organuose ir yra hipoalbuminemijos bei portinės
hipertenzijos pasekmė. Literatūroje teigiama, kad sumažėjęs tulžies pūslės kontraktiliškumas
tarp sergančiųjų kepenų ciroze koreliuoja su lėtinės kepenų ligos sunkumu ir yra svarbesnis
tarp kepenų ciroze ir tulžies pūslės akmenlige sergančių negu šia liga nesergančių asmenų.
Tai leidžia galvoti, kad stazė tulžies pūslėje galėtų būti svarbus veiksnys konkrementų
formavimuisi pažengusiose kepenų cirozės stadijose.

Tulžies pūslės akmenligės klinika
Besimptominė tulžies pūslės akmenligė
Daugumai pacientų, sergančių kepenų ciroze, tulžies pūslės akmenligė dažniausiai išlieka
besimptomė visą gyvenimą ir retai reikalauja operacinio gydymo. Akmenys dažnai nustatomi
atsitiktinai, atliekant pilvo echoskopijas, dėl kitų įvairių indikacijų. Epidemiologinėmis
studijomis nustatyta, kad 70–80 proc. akmenligių bendrojoje populiacijoje išlieka
besimptomės. Apie 20 proc. pacientų išsivysto simptomai ir komplikacijos per 5–20 metų po
diagnozės nustatymo. Sergantiems kepenų ciroze tulžies pūslės akmenligė dažniausiai yra
besimptomė, bet yra dažniau nustatoma atliekant periodinius kepenų UG tyrimus. Didesnė
dalis cholecistektomijų yra atliekamos pacientams, sergantiems kepenų ciroze, nei bendrojoje
populiacijoje.
Simptomų ir komplikacijų išsivystymo rizika sergant kepenų ciroze

Simptominė tulžies pūslės akmenligė
Simptominė tulžies pūslės akmenligė nustatoma, kai atsiranda skausmas: priepuolinis,
besitęsiantis, pastovus. Skausmas lokalizuojasi epigastriume arba po dešiniuoju šonkaulių
lanku, yra intensyvus, trunka 15–30 minučių, plinta į nugarą ir dažnai atsiranda po valgio.
Nustatyta, kad sergant kepenų ciroze simptominės tulžies pūslės akmenligės pasireiškimas
yra susijęs su vyresniu amžiumi, moteriška lytimi, teigiama tulžies pūslės šeimine anamneze,
kepenų cirozės trukme ir virusine etiologija. Simptominės tulžies pūslės akmenligės sergant
kepenų ciroze statistiškai reikšmingai rečiau pasireškia vyrams ir esant alkoholinei kepenų
cirozės etiologijai. Sergant ciroze simptominė akmenligė yra susijusi su didesniu mirtingumu
ir sergamumu palyginti su bendrąja populiacija.
Tulžies pūslės akmenligės gydymas
Žinoma, kad sergant kepenų ciroze tulžies pūslės akmenligė dažniausiai būna besimptomė ir
chirurginis gydymas yra taikomas retai. Tačiau, kai operacinis gydymas yra būtinas, tai šių
pacientų mirtingumo rizika yra didesnė palyginti su bendrąją populiacija. Taip pat nustatyta,
kad mirtingumas didėja atliekant atviras cholecistektomijas, esant alkoholinės kilmės kepenų
cirozei.
Stebėjimo taktika nustačius besimptomę tulžies pūslės akmenligę
Sergant kepenų ciroze, pagrindinė gydymo rekomendacija tai – atidus stebėjimas. Esant
pažengusiai kepenų ligai, didėja operacijos rizika. Todėl tolimesnis tulžies pūslės akmenligės
gydymas turi būti aptartas su pacientu.
Profilaktinė cholecistektomija
Profilaktinės cholecistektomijos bendrojoje populiacijoje nėra rekomenduojamos. Taip pat
nėra rekomenduojamos ir sergantiems kepenų ciroze dėl padidėjusios komplikacijų rizikos.
Atliekant pilvo operacijas dėl kitų patologinių būklių ir esant kompensuotai kepenų cirozei,
galima kartu atlikti ir cholecistektomiją.
Laparoskopinė ir atvira cholecistektomija

Simptominė kepenų cirozė turi būti gydoma atliekant laparoskopinę cholecistektomiją (LC).
Pacientams su pažengusia kepenų ciroze tulžies pūslės akmenligės komplikacijos turi būti
gydomos neinvazinėmis arba minimaliai invazinėmis procedūromis. Laparoskopinė
cholecistektomija sergant kepenų ciroze lemia trumpesnę operacijos ir hospitalizacijos
trukmę, greitesnį pasveikimą, sumažėjusį komplikacijų pasireiškimą. Geriausi prognostiniai
veiksniai laparoskopinės cholecistektomijos išeitims įvertinti yra Child-Pugh klasės ir MELD
(angl. Model For End-Stage Liver Disease) balai. Pacientams, kurių cirozė pažengusi (Child-
Pugh klasė C), labai išauga pooperacinių komplikacijų ir mirtingumo rizika. Tobulėjanti
operacinė įranga, gerėjantis kepenų nepakankamumo gydymas, daugėjant chirurginių būdų,
tokių kaip laparoskopinė cholecistektomija ir perkutaninė transhepatinė cholecistektomija,
padidina intervencijų saugumą sergantiems kepenų ciroze.
LSMU V kurso studentai atliko retrospektyvinį tyrimą LSMUL KK Gastroenterologijos
klinikoje. Buvo renkami duomenys iš medicinos dokumentų išrašų. Pagrindiniai uždaviniai:
1. Įvertinti tulžies pūslės akmenligės paplitimą tarp sergančiųjų kepenų ciroze.
2. Palyginti pacientų, sergančių kepenų ciroze ir tulžies pūslės akmenlige, bei pacientų,
sergančių kepenų ciroze, demografinius rodiklius (amžius, lytis).
3. Palyginti pacientų, sergančių kepenų ciroze ir tulžies pūslės akmenlige, o taip pat
sergančių kepenų ciroze, klinikines charakteristikas (ligos etiologiją, biocheminius
kraujo tyrimus, kepenų funkcijos nepakankamumą).
Tyrimas atliktas LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje retrospektyviai renkant duomenis
iš medicinos dokumentų išrašų (Forma Nr. 027/a). Į tyrimą įtrauktas 401 pacientas,
stacionarizuotas dėl kepenų cirozės 2010–2017 metais. Pacientai buvo suskirstyti į dvi
grupes: pirmajai grupei priskirti pacientai, kuriems nustatyti konkrementai tulžies pūslėje
viršutinės pilvo aukšto echoskopijos (VPAE) ar kompiuterinės tomografijos (KT) metodais.
Pacientai be tulžies pūslės akmenligės sudarė antrąją grupę. Iš medicininės dokumentacijos
buvo surinkti šie duomenys: amžius, lytis, kepenų cirozės etiologija, biocheminių kraujo
tyrimų duomenys. Duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Office Excel 2018 ir SPSS
23.0 statistinį paketą. Naudotas Student T testas.
Tyrimo išvados:

Moterys turi didesnį polinkį sirgti kepenų ciroze ir tulžies pūslės akmenlige nei vyrai.
Statistiškai patikimo amžiaus skirtumo tarp grupių nestebėta. Didėjant kepenų funkcijos
pažeidimo laipsniui tulžies pūslės akmenlige sergama statistiškai reikšmingai dažniau.
Statistiškai reikšmingo ryšio tarp kepenų cirozės etiologijos ir tulžies pūslės akmenligės
pasireiškimo nenustatyta.
Vadovė: doc. J. Šumskienė

Literatūros šaltiniai - redakcijoje

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.