ULAC: toksoplazmozė – žmonių ir gyvūnų parazitinė liga, kurią sukelia parazitiniai pirmuonys – toksoplazmos, kuriomis dauguma susirgusiųjų užsikrečia valgydami nepakankamai termiškai (iki 60°C temperatūros) apdorotą ar žalią mėsą, dalis – maistui vartodami užkrėstą vandenį, nevirintą pieną, valgydami neplautas daržoves, vaisius, uogas, per užterštas rankas ar kitus daiktus.

Dirgliosios žarnos sindromas – diagnostika, klinika ir pagrindiniai gydymo principai

2021-01-15

Doc. dr. Dalius Petrauskas, doc. dr. Jolanta Šumskienė,

LSMUL KK Gastroenterologijos klinika

 

Dirgliosios žarnos sindromas (DŽS) – funkcinė žarnų liga, kuriai būdingas pilvo skausmas arba diskomfortas, susijęs su pakitusia išmatų konsistencija ir tuštinimosi dažniu. Patogenezė nėra iki galo aiški. DŽS išsivystymą lemia įvairių veiksnių sąveika. Diagnozuojama remiantis klinikiniais (Romos IV) kriterijais. Pirmiausia rekomenduojama atlikti bendrąjį kraujo tyrimą, ištirti kalprotektiną arba laktoferiną išmatose vyraujant viduriavimui, atlikti serologinius celiakijos tyrimus. Neįtariant kitų ligų, papildomi tyrimai nereikalingi. Gydymas parenkamas pagal vyraujančius simptomus ir tuštinimosi sutrikimo tipą.

 

Epidemiologija

DŽS paplitimas, įvairių tyrimų duomenimis, svyruoja nuo 10–15 proc. ir skiriasi atskirose šalyse. Šia liga dažniau serga jaunesnio amžiaus asmenys, dažniau moterys. Moterims dažnesnis DŽS su vidurių užkietėjimu. Nors tik dalis pacientų, sergančių DŽS, kreipiasi į gydytoją, šiuo sindromu serga nuo 25 iki 50 proc. visų gastroenterologų konsultuojamų pacientų. DŽS gali būti susijusi su fibromialgija, lėtinio nuovargio sindromu, gastroezofaginio refliukso liga, krūtinės ląstos skausmu, psichikos ligomis (depresija, nerimo sutrikimu ir kt.).

Patofiziologija

Tikslūs DŽS patofiziologiniai mechanizmai ir priežastys, lemiančios DŽS išsivystymą, išlieka nevisiškai aiškios. Manoma, kad DŽS patofiziologiją lemia įvairių veiksnių sąveika.

Žarnų motorikos sutrikimai – nustatomas pakitęs žarnų atsakas į įvairius dirgiklius, peristaltikos pokyčiai. Tipiškas DŽS žarnų motorikos sutrikimo pobūdis nenustatytas. Padidėjęs visceralinis jautrumas. Atliekant tyrimus pastebėta aferentinių žarnyno nervų hipersensibilizacija, stimuliuojama žarnos tempimo ir pūtimo. Sumažėja visceralinio skausmo slenkstis ir net normalūs dirgikliai gali būti suvokiami kaip skausmingi. Mechanizmai, lemiantys šiuos pokyčius, nėra žinomi. Ar padidėjusį jaudrumą lemia lokali gastrointestinė nervų sistema, ar impulsų moduliavimas galvos smegenyse, nėra žinoma. Visceralinei hiperalgezijai gali turėti įtakos ir specifinių neuromediatorių (serotonino, kininų) ir N-metil-D-aspartato receptorių aktyvacija.

Uždegiminiai žarnyno pokyčiai. Dalies DŽS sergančių pacientų žarnyno gleivinėje imunohistocheminiais metodais nustatoma imuninių ląstelių (matomas didesnis limfocitų kiekis žarnos gleivinėje, nerviniuose rezginiuose, padaugėja putliųjų ląstelių) ir receptorių bei jų išskiriamų mediatorių pokyčiai. Šie pokyčiai dažnesni esant DŽS su viduriavimu ir DŽS išsivysčius po infekcinių žarnyno ligų.

Žarnyno mikrobiotos pokyčiai. Sergančių DŽS ir sveikų asmenų mikrobiota skiriasi. Eksperimentiniuose tyrimuose su gyvūnais pastebėta, kad padidėjęs storosios žarnos jautrumas gali būti perduodamas perkėlus DŽS sergančio paciento mikroflorą. Nustatyta teigiama probiotikų (pvz., Lactobacillus plantarum) įtaka DŽS simptomams, tačiau veikimo mechanizmas nėra žinomas.

Bakterijų išvešėjimas plonojoje žarnoje. Duomenys apie bakterijų skaičiaus ir tipų padidėjimo bei DŽS simptomų ryšį yra prieštaringi.

Dietos, alergijos maistui reikšmė DŽS atsiradimui nėra aiški. IgG klasės antikūnų nustatymas nėra patvirtintas. Šios klasės antikūnų prieš maisto alergenus susidarymas laikomas normaliu imuninės sistemos atsaku. DŽS simptomų ryšys su angliavandenių malabsorbcija ir jautrumu glitimui taip pat lieka neaiškus.

Psichosocialinė disfunkcija taip pat turi įtakos DŽS išsivystymui. Pastebėta, kad seksualinė ir psichologinė prievarta, stresas, socialinė padėtis, kiti veiksniai skatina DŽS atsiradimą.

Genetinis polinkis į DŽS lieka abejotinas, manoma, kad genetiniai veiksniai neturi didesnės reikšmės DŽS atsirasti.

 

Klinikiniai požymiai

DŽS būdingas lėtinis pilvo skausmas ir tuštinimosi pokyčiai. Spazminio pobūdžio, įvairaus stiprumo skausmas gali būti jaučiamas įvairiose pilvo dalyse, periodiškai sustiprėjantis, dažniausiai susijęs su tuštinimusi. Skausmo sustiprėjimas gali būti susijęs su emocine įtampa. Pilvo skausmas dažnesnis apatinėje pilvo dalyje ir riestinės žarnos projekcijoje. Stiprumas gali kisti nuo maudžiančio iki koliką primenančio skausmo.

Pilvo tempimas, pūtimas, padidėjęs dujų susidarymas, gleivės išmatose – taip pat dažni DŽS požymiai.

Tuštinimosi sutrikimai gali būti įvairūs: viduriavimas, vidurių užkietėjimas, besikaitaliojantys viduriavimas ir užkietėjimas. Viduriavimas (dažnas tuštinimasis skystomis išmatomis ir nedideliu kiekiu) pasireiškia dieną, po valgio. Dažnai tuštinimasis sukelia skausmą, nevisiško pasituštinimo jausmą, imperatyvų norą tuštintis, tenezmų.

 

Diagnozės nustatymas

DŽS diagnozė nustatoma remiantis tipiškais simptomais, neradus kitų ligų požymių. Šis sindromas įtariamas esant lėtiniam pilvo skausmui ir pakitusiam tuštinimuisi. Dažniausiai taikomi Romos IV kriterijai.

Romos IV DŽS diagnostikos kriterijai

Pasikartojantis bent vieną dieną per savaitę per pastaruosius 3 mėnesius pilvo skausmas, susijęs su bent dviem gretutiniais požymiais:

• skausmas, susijęs su tuštinimusi;

• pakitęs tuštinimosi dažnis;

• pakitusi išmatų forma.

Romos IV kriterijuose DŽS pagal išmatų formą skirstomas į 4 grupes:

• DŽS su užkietėjimu;

• DŽS su viduriavimu;

• DŽS su mišriuoju tuštinimosi sutrikimu (1–2 tipo išmatos sudaro ≥25 proc. visų tuštinimųsi ir 6–7 tipo išmatos sudaro ≥ 25 proc.);

• Neklasifikuojamas DŽS (ligos simptomai atitinka DŽS diagnostikos kriterijus, tačiau pacientas negali būti priskirtas nė vienam tipui).

Nors dispepsijos ir kitų organų (ekstraintestiniai) simptomai ir neįtraukti į DŽS diagnostikos kriterijus, tačiau nemažai sergančių pacientų juos patiria. Dispepsijos simptomai vargina iki pusės DŽS sergančių pacientų: pykinimas, aerofagija, ankstyvas sotumo jausmas, pilnumo jausmas epigastriume. Daliai ligonių nustatomi gastroezofaginio refliukso simptomai. Kitų organų (ekstraintestiniai) simptomai: galvos skausmas, svaigimas, nugaros skausmas, lėtinis nuovargis, mialgija – gali būti susiję su įvairiomis organų sistemomis.

Analizuojant ligos simptomus, kreipiamas dėmesys į požymius, kuriuos galėjo sukelti kitos struktūrinės ligos arba vartoti vaistai, storosios žarnos vėžio, uždegiminių žarnų ligų ir celiakijos atvejai šeimoje.

Objektyvaus tyrimo metu DŽS sergantiems pacientams dažniausiai nenustatoma jokių patologinių pokyčių. Atliekami diagnostiniai tyrimai uždegiminėms žarnų ligoms, storosios žarnos vėžiui, infekcinėms žarnų ligoms, malabsorbcijos sindromą sukeliančioms ligoms, endokrininės sistemos sutrikimams paneigti.

 

Pradinis tyrimas

Tyrimų tikslas – paneigti kitų ligų, galinčių sukelti DŽS simptomus, diagnozę. Visiems pacientams rekomenduojama atlikti bendrąjį kraujo tyrimą.

DŽS su viduriavimu simptomus gali sukelti celiakija, mikroskopiniai kolitai, bakterijų išvešėjimo sindromas, uždegiminės žarnų ligos. Vyraujant viduriavimui, siūloma ištirti kalprotektiną arba laktoferiną išmatose, atlikti serologinius celiakijos tyrimus (nors tyrimų duomenys yra prieštaringi). C reaktyvųjį baltymą rekomenduojama tirti, jei nėra galimybės ištirti kalprotektino arba laktoferino. Kiti tyrimai parenkami atsižvelgiant į konkrečią klinikinę situaciją.

Vyraujant užkietėjimui galimi struktūriniai pokyčiai (storosios žarnos vėžys, lėtas storosios žarnos tranzitas). Pacientams, kuriems užkietėja viduriai, gali būti rekomenduojamas rentgenologinis žarnyno tranzito tyrimas ir fiziologiniai išsituštinimo (defekacijos) tyrimai.

Anorektalinė manometrija naudinga tiriant dėl sutrikusio išsituštinimo, jei keičiant mitybą ir skiriant osmosinius laisvinamuosius vaistus nėra gydomojo poveikio.

Nors DŽS diagnozuojama paneigus kitas ligas, papildomi diagnostiniai tyrimai yra nebūtini pacientams, patiriantiems tipiškus DŽS simptomus (atitinka diagnostikos kriterijus) ir jei nėra kitų ligų pavojingų požymių.

 

Pavojingi požymiai:

• Simptomai prasidėjo vyresniems nei 50 metų asmenims.

• Virškinimo sistemos navikai, uždegiminės žarnų ligos arba celiakija šeimoje.

• Naktiniai simptomai.

• Kraujas su išmatomis (hematochezija).

• Svorio mažėjimas (nesilaikant dietos).

• Stiprėjantis, nesiliaujantis skausmas.

• Laboratorinių tyrimų pokyčiai (geležies stokos mažakraujystė, padidėjęs CRB arba kalprotektinas).

• Nustatyta limfadenopatija, darinys pilve, artritas, odos pažeidimai.

 

Nesant pavojingų simptomų, DŽS diagnozė teisingai nustatoma 95 proc. pacientų tik po pradinio tyrimo.

 

Papildomi tyrimai

Jei pacientui yra nors vienas pavojingas simptomas, reikalingas nuodugnesnis tyrimas. Pacientams, kuriems daugiau nei 50 metų, rekomenduojama atlikti kolonoskopiją dėl galimo storosios žarnos vėžio. Kolonoskopiją su gleivinės biopsijomis rekomenduojama atlikti ir tiems pacientams, kuriems nustatytas DŽS su viduriavimu, dėl uždegiminių žarnų ligų ir mikroskopinio kolito. Grįžusiems iš endeminių šalių arba imunosupresijos būklės asmenims reikėtų atlikti išmatų tyrimą dėl parazitų. Kiti tyrimai parenkami atsižvelgiant į simptomus ir įtariamą ligą. Papildomi diagnostiniai tyrimai tikslingi pacientams, kuriems, skyrus gydymą, po 4–6 sav. nėra gydymo poveikio.

 

Plačiau skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2020 m. Nr. 1.

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.