GERL ir ekstraezofaginiai sutrikimai

2021-02-11

Studentė Goda Daugėlaitė1, doc. dr. Jolanta Šumskienė2,

LSMU MA1, LSMU MA Gastroenterologijos klinika2

 

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinis virškinimo trakto sutrikimas, kuriam būdinga skrandžio turinio regurgitacija į stemplę. Tai yra vienas iš dažniausiai diagnozuojamų virškinimo trakto sutrikimų, paplitimas siekia ~20 proc.

Amerikos gastroenterologijos koledžo gairėse GERL apibrėžiama kaip „simptomai ar komplikacijos, atsirandančios dėl skrandžio turinio refliukso į stemplę ar už jos ribų: į burnos ertmę (įskaitant gerklas) ar plaučius.“ Erozinis ezofagitas (EE), neerozinio refliukso liga (NERL) ir Bareto stemplė (BS) yra trys pagrindiniai fenotipiniai GERL pasireiškimai. NERL yra dažniausiai pasitaikantis fenotipas (siekia ~ 60–70 proc. sergančių GERL); EE (~30 proc.) ir BS (~6–12 proc.).  

Kaip žinoma, pagrindiniai GERL simptomai yra rėmuo ir regurgitacija. Tačiau GERL gali pasireikšti įvairiais kitais simptomais, įskaitant krūtinės skausmą ar diskomfortą, disfagiją, raugėjimą, epigastrinį skausmą, pykinimą, vidurių pūtimą ir kt. Be to, pacientams gali pasireikšti ekstraezofaginiai simptomai (EEF) – kosulys, užkimimas, gerklės skausmas ar deginimas, išopėjimas, švokštimas, miego sutrikimai ir t. t.

 

ETIOLOGIJA IR RIZIKOS VEIKSNIAI

Šiuo metu nėra žinomos vienareikšmiškos priežasties, paaiškinančios GERL vystymąsi. Tačiau per daugelį metų keletas rizikos veiksnių, lemiančių GERL, buvo nustatyta ir įtraukta į šios ligos vystymosi patogenezę.

Motorinės anomalijos, tokios kaip stemplės judrumo sutrikimai, sutrikdantys stemplės rūgšties klirensą, apatinio stemplės sfinkterio (ASF) tonuso pažeidimas, trumpalaikis ASF atsipalaidavimas ir uždelstas skrandžio ištuštinimas, priskiriami GERL etiologijai. Anatominiai veiksniai: diafragminė išvarža ar intraabdominalinio slėgio padidėjimas (dažnai nustatomas nutukimą turintiems pacientams), yra susiję su padidėjusia GERL atsiradimo rizika. Malfertheinerio ir kt. atliktas tyrimas PROGERD, kuriame dalyvavo daugiau nei 6 tūkst. pacientų, sergančių GERL, nustatė, kad erozinės GERL galimybių santykis tiesiogiai proporcingas kūno masės indeksui (KMI). Kiti dažnai literatūroje aprašomi rizikos veiksniai tai – amžius (≥50 metų), žemas socialinis ir ekonominis statusas, tabakas, perteklinis alkoholio vartojimas, jungiamojo audinio ligos, nėštumas, vaistų vartojimas, įskaitant anticholinerginius vaistus, benzodiazepinus, NVNU ar aspiriną, nitrogliceriną, albuterolį, kalcio kanalų blokatorius, antidepresantus ir gliukagoną.

 

EKSTRAEZOFAGINIAI SIMPTOMAI

 

Su GERL susijusios stemplės pažaidos apraiškos yra dažnos. Jos kelia diagnostinius bei terapinius iššūkius, nes gali apimti plaučius, viršutinius kvėpavimo takus ir burną, pasireikšti astma, laringitu, lėtiniu kosuliu, dantų erozijomis ir net krūtinės skausmais.

Apskaičiuota, kad trečdaliui pacientų, sergančių GERL, gali pasireikšti netipiniai arba EEF simptomai. Dažniausiai GERL sergantys pacientai skundžiasi ne širdinės kilmės krūtinės skausmu (23,1 proc.), kvėpavimo sistemos pažaidos apraiškomis (bronchitas - 14 proc., astma – 9,3 proc.) ir burnos bei gerklų pažaidos simptomais (užkimimas – 14,8 proc., dantų erozijos – 7 proc.). Jasperseno ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, EEF simptomų paplitimas siekė 32,8 proc.  Krūtinės skausmas (14,5 proc.), lėtinis kosulys (13 proc.), gerklų sutrikimai (10,4 proc.) ir astma (4,8 proc.) nustatyti kaip dažniausi su GERL susiję sutrikimai.

Siūlomi du pagrindiniai mechanizmai, paaiškinantys su GERL susijusias EEF apraiškas: tiesioginė žala, kurią sukelia skrandžio medžiagų regurgitacija ar aspiracija, ir netiesioginė žala, tarpininkaujant n. vagus.

Trumpos dažniausiai pasitaikančių GERL sąlygotų EEF apraiškų charakteristikos

  1. LĖTINIS KOSULYS. Kosulys apibrėžiamas kaip lėtinis, kai jis tęsiasi daugiau nei 8 savaites; daug ilgesnės trukmės kosulys apibrėžiamas kaip lėtinis refrakterinis kosulys. Irwino ir kt. atliktos sisteminės apžvalgos duomenimis, GERL kaip lėtinio kosulio priežastis siekia ~85 proc. visame pasaulyje, ypač Vakarų šalyse. Tačiau perspektyviojo Europos tyrimo (PROGERD) duomenimis – vos 13 proc. Yra dvi pagrindinės teorijos, siūlomos su GERL susijusiam kosuliui paaiškinti. Reflekso teorija teigia, kad kosulys atsiranda dėl stemplės ir tracheobronchinio reflekso, kurį sukelia refliuksas, o refliukso teorija – kad mikroorganizmai su virškinamąja skrandžio medžiaga tracheobronchiniame trakte provokuoja kosulį kaip gynybinį mechanizmą.

DIAGNOSTIKA: GERL sukeltas kosulys dažniausiai būna sausas, jį dažnai sustiprina gulima kūno padėtis, maistas. Stebėta, kad lėtinis kosulys gana dažnai yra vienintelis GERL pasireiškimas. Pacientams, besiskundžiantiems lėtiniu kosuliu, pirmiausia reikia atmesti kitas plaučių ligas, atliekant radiologinius tyrimus, pvz. krūtinės ląstos rentgenogramą ar plaučių KT (tik esant duomenų, kad gali būti sunkus krūtinės pažeidimą ar esant sunkiai klinikai). Retais atvejais rekomenduojama atlikti bronchoskopiją, kai rentgenologiniai tyrimai kelia abejonių. Atliekant bronchoskopiją, galima nustatyti aspiracijos sutrikimus, tokius kaip subglotinė stenozė, hemoraginis tracheobronchitas ir subsegmentinių bronchų eritema. Tačiau šio tyrimo rutiniškai atlikti nerekomenduojama, Naujausių tyrimų duomenimis, siūloma laringoskopiją įtraukti kaip rutininį GERL keliamo lėtinio kosulio ir kitų EEF simptomų diagnostikos tyrimą: laringoskopijos metu galima matyti požymius, atitinkančius „refliuksinį pažeidimą“ (užpakalinį laringitą su aritenoidų eritema ir hipertrofavusia tarparitenoidinės srities gleivine). Tačiau nustatytas gerklų ir apatinių kvėpavimo takų uždegimas ir edema neturėtų būti automatiškai priskiriami GERL, nes gali būti susiję ir su kitomis kosulio priežastimis arba pačiu kosuliu. Pasak M. Durazzo, atliekant 24 val. impedanso-pH-metriją, refliukso epizodai nustatomi atsižvelgiant į būdingus impedanso pokyčius ir tai gana tikslus metodas. Tačiau atsižvelgiant į mažą pH-metrijos prieinamumą, šio tyrimo invaziškumą ir ryšio tarp lėtinio kosulio ir GERL paplitimą, dažnai nustatoma, ar lėtinį kosulį sukelia GERL, taikant mažiausiai invazinį metodą – atsako į medikamentinį gydymą protonų siurblio inhibitoriais (PSI), tyrimą. Iki 79 proc. pacientų, kuriuos vargina lėtinis kosulys, simptomai išnyksta po PSI terapijos. Tačiau Amerikos gastroenterologų asociacija rekomenduoja atlikti 24 val. pH-metriją prieš skiriant PSI pacientams, kuriems įtariama su GERL susijusi EEF liga ir nėra tipiškų stemplės pažeidimų.

GYDYMAS: rekomenduojamas 3 mėn. PSI kursas vienkartine paros doze, nors pastebėta, kad simptomai dažniausiai išnyksta po 4–8 gydymo savaičių, tačiau siekiant ilgalaikio poveikio rekomenduojamas ilgesnis medikamentinio gydymo kursas.

  1. ASTMA. Amerikos krūtinės ląstos draugija astmą apibūdina kaip „būklę, kurios anamnezėje buvo atskiri švokštimo, kosulio ar/ ir dusulio priepuoliai ir forsuoto iškvėpimo tūris per sekundę padidėjo 20 proc. nuo pradinio lygio po bronchodilatatoriaus vartojimo arba FEV1 sumažėjo 20 proc. po metacholino bronchų provokacijos“.

GERL traktuojamas kaip astmos „trigeris“. Ryšys patvirtinamas, kai taikant medikamentinį ir nemedikamentinį refliukso gydymą pagerinama astmos kontrolė. Epidemiologiniais tyrimais nustatytas reikšmingas astmos ir GERL ryšys: iki 50 proc. astma sergančių pacientų serga GERL. PROGERD tyrimo duomenimis, 4,8 proc. GERL sergančių pacientų gali sirgti anksčiau nediagnozuota astma, o „tylios“ GERL (kai klinikiniai simptomai neryškūs) diagnozė nustatyta 24–29 proc. sunkiai kontroliuojama astma sergančių pacientų.

DIAGNOSTIKA: kaip lėtinio kosulio atvejais, sunku diagnozuoti ir su GERL susijusią astmą: endoskopiniai tyrimų metodai, pH-metrija ir PSI testas ne visada gali vienareikšmiškai patvirtinti ryšį tarp šių ligų. Pastebėta, kad „tylus“ refliuksas ir naktinis refliuksas yra labai paplitę tarp pacientų, sergančių astma. Yra dvi pagrindinės astmos ir lėtinio kosulio sąsajų su GERL teorijos. Refliukso teorija: skrandžio refliukso mikroaspiracija lemia tiesioginį plaučių parenchimos pažeidimą, sukeliantį tokius simptomus kaip kosulys ir švokštimas, galinčius sukelti ūminį plaučių pažeidimą ir ūminį kvėpavimo distreso sindromą. Reflekso teorija: refliuksai stimuliuoja n. vagus, todėl atsiranda bronchų susitraukimas ir dar labiau skatinamas bronchų hiperreaktyvumas.

GYDYMAS: gyvenimo būdo, įpročių pokyčiai: galvūgalio pakėlimas, metimas rūkyti ir mitybos pokyčiai (riebalų, šokolado, alkoholio, citrusinių vaisių, pomidorų, kavos ir arbatos sumažinimas, mažos porcijos, nevalgymas likus trims valandoms iki miego), rekomenduojami siekiant pagerinti refliukso kontrolę, galėtų padėti sumažinti astmos simptomus, tačiau nėra pakankamai tyrimų, patvirtinančių šią hipotezę. Nors, tyrimų duomenimis, PSI pranašesni už H2 blokatorius gydant ezofagitą, apie jų veiksmingumą gydant su GERL susijusią astmą vis dar diskutuojama: kai kurie tyrimai reprezentuoja simptomų regresavimą ir plaučių funkcijos pagerėjimą, gydant minėtais medikamentais, tačiau kiti tyrimai šio poveikio nenustato. Cochrane sisteminiuose atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamuose tyrimuose, kuriuose tirti astma sergantys pacientai ir simptomų kontrolė, skiriant GERL medikamentinį gydymą (šešiuose tyrimuose buvo tiriamas PSI poveikis, o penkiuose – H2 blokatoriai), autoriai nenustatė aiškaus poveikio plaučių funkcijai ar astmos simptomams. Kai kuriuose tyrimuose antirefliuksinė chirurgija parodė tam tikrą teigiamą poveikį su GERL susijusiai astmai koreguoti: sumažėjo astmos kontrolės balai ir sumažėjo vaistų nuo astmos poreikis. Tačiau nėra nuoseklių įrodymų, skatinančių reguliariai taikyti šį gydymo metodą, todėl reikėtų laukti tolesnių tyrimų.

  1. LARINGITAS. Gerklų ir ryklės refliuksas (GRR) apibrėžiamas kaip retrogradinio skrandžio turinio tekėjimo į gerklas ir viršutinę ryklės dalį sutrikimas. Tai dažnas su GERL susijęs EEF pasireiškimas: iki 10–15 proc. visų apsilankymų otolaringologijos kabinetuose priežastis – GRR apraiškos. GERL gali sukelti įvairius gerklų simptomus: užkimimą, gerklės skausmą ar deginimą, rijimo skausmą, gumbelio gerklėje pojūtį, užkimimą, pasunkinti rijimą. Šie skundai nėra būdingi tik GERL ir GRR, juos taip pat gali sukelti alergenai, dūmai ir įvairūs kiti dirginantys veiksniai. PROGERD tyrimo duomenimis, gerklų pažaidos paplitimas siekė 10,4 proc. Nustatytos sąsajos su vyresniu amžiumi, ilgesne GERL trukme ir nutukimu. Gerklų pažaidos dėl GERL apraiškų priežastis – tiesioginė žala, kurią sukelia rūgšties ir pepsino sąlytis gerklose (mikroaspiracijos teorija), arba netiesioginis distalinės stemplės rūgštinimas per n. vagus veikiamus refleksus (refleksų teorija). Gerklų gleivinė yra jautresnė pažeidimams nei stemplės gleivinė: rūgštis, pepsinas, tulžies refliuksas sukelia uždegiminius ir net ikivėžinius gerklų pažeidimus.

DIAGNOSTIKA: refliukso sukeltos ligos laringoskopiniai radiniai yra eritema, edema, limfoidinė hiperplazija užpakalinėje gerklų dalyje, opos, balso plyšio stenozė, balso stygų polipai, granulomos, leukoplakija ar vėžys. Diskutuojama dėl ambulatorinės pH-metrijos diagnozuojant GRR. Hipofaringinės dalies ir proksimalinės stemplės dalies pH-metrijos jautrumas yra atitinkamai 40 proc. ir 55 proc. Nors pH-metrija refliuksą nustato tik 40 proc. pacientų, kuriems yra gerklų disfunkcijos simptomų, impedanso-pH-metrija yra jautresnis tyrimas, galintis nustatyti silpnai rūgštinį ir šarminį refliuksą, taip pat sukeliantį gerklų disfunkciją. Daug žadantis neinvazinis refliukso tyrimas, nors klinikiniu požiūriu vis dar vertinamas prieštaringai, yra pepsino aptikimas seilėse. Pepsinas yra proteolitinis fermentas, išskiriamas skrandžio dugne kaip pepsinogenas ir aktyvuojamas rūgštinėje aplinkoje: jo aptikus už skrandžio ribų, galima nustatyti refliuksą. Kim ir kt. tyrimas nustatė, kad naudojant Western Blot metodą, tiriant pepsiną skreplių ir seilių mėginiuose, remiantis pH-metrijos rezultatais, jautrumas ir specifiškumas buvo atitinkamai 89 proc. ir 68 proc.

 

Plačiau skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2020 m. Nr. 1.

 

 

© 2006 Visos teisės saugomos.