Turizmo sektoriui atnaujinant veiklą, Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) medikai primena, kad vykstant į tam tikras šalis gali prireikti Tarptautinio skiepijimo ar profilaktikos priemonių pažymėjimo, įrodančio, kad esate pasiskiepiję, nes priešingu atveju į šalį galite būti tiesiog neįleisti.

Nauji antidiabetiniai vaistai ir ŠN gydymas

2020-05-31

Prof. dr. Jelena Čelutkienė,

VUL Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras

Ypatingas pastarųjų kelerių metų dėmesys cukriniam diabetui ir juo sergantiems pacientams atskleidė labai įdomų dalyką – kad diabetas susijęs su širdies nepakankamumu dviem būdais. Remiantis naujesniais tyrimų duomenimis, diabetas pablogina žmonių gyvenimo prognozę tiek, kiek ir persirgtas miokardo infarktas. O jeigu diabetu sergantį žmogų ištinka miokardo infarktas, mirties rizika padidėja dvigubai. Tai pirmasis mums jau žinomas ryšys. Bet, pasirodo, egzistuoja dar vienas ryšys, netgi nepriklausomas nuo išeminės širdies ligos ir aterosklerozės, tai – tiesioginis diabeto poveikis širdies raumens (miokardo) būklei.

 

ŠN ir diabeto ryšys

Kad diabetas skatina aterosklerozės išsivystymą, žinojome jau seniai. Dėl šios ligos anksčiau ir intensyviau vystosi ateroskleroziniai pokyčiai visose – tiek stambiosiose, tiek smulkiosiose širdies, inkstų, smegenų, kojų arterijose. Todėl nėra naujiena, kad diabetu sergantiems pacientams yra didesnė rizika sirgti išemine širdies liga, juos dažnai ištinka infarktas. Taigi, toks yra tiesioginis kelias per miokardo infarktą išsivystyti širdies nepakankamumui. Tai pirmasis, mums jau žinomas, cukrinio diabeto (CD) ir širdies nepakankamumo (ŠN) ryšys.

Antroji šių ligų sąsaja – tiesioginis diabeto poveikis širdies raumens (miokardo) būklei. Pasirodo, diabetų sergančių žmonių miokardas yra ypatingas – hipertrofuotas, širdies sienelės sustorėjusios ir tokie pokyčiai taip pat susiję su galutiniais glikacijos produktais. Sergant diabetu kur kas greičiau nei nesergant širdies audinyje vystosi intersticinė fibrozė, tiesiog veši kolagenas. Miokardas standėja, laipsniškai sutrinka jo funkcija, relaksacija ir galiausiai diastolės metu sutrinka širdies pildymasis.

Ypatingas antrasis cukrinio diabeto ryšys su ŠN įrodytas atlikus labai didelį tyrimą. Tyrimo dalyviams buvo koreguoti rizikos veiksniai, darantys didžiausią įtaką aterosklerozei, t. y. padidėjęs kraujospūdis, rūkymas, cholesterolis (atlikta lipidograma, matuotas cholesterolio kiekis), mikroalbuminurija ir glikemija. Pasiekus normalius visų šių veiksnių rodiklius, paaiškėjo, kad diabetu sergančius asmenis infarktas ir insultas ištiko taip pat retai kaip ir šia liga nesergančius. Vadinasi, galima kontroliuoti širdinių įvykių riziką mažinant aterosklerozės rizikos veiksnius. Tačiau didesnė ŠN išsivystymo rizika, net ir sėkmingai suvaldžius rizikos veiksnius, vis tiek išliko. Tai rodo, koks yra ypatingas savarankiškas šių ligų ryšys. Todėl šiandien cukrinis diabetas vertinamas kaip labai rimtas veiksnys, lemiantis kitas patologijas. Iki šiol sakėme, kad išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija yra pagrindinės ŠN išsivystymo priežastys, tačiau dabar neabejotina, kad trečioje šią patologiją lemiančių rizikos veiksnių vietoje atsiduria diabetas. 

Norisi dar pabrėžti, jog labai retai cukriniu diabetu sergančio žmogaus arterinis kraujospūdis yra normalus. Vis dėlto labai dažnos yra dvi ligos – arterinė hipertenzija ir diabetas, tad jų įtaka širdies būklei sumuojasi.

Galimybė mažinti ŠN išsivystymo riziką

Širdies nepakankamumas yra lėtinė liga, jos veiksniai sukelia ligą iš lėto. Tarkime, kaip ir laipsniškai vystosi aterosklerozė, tad galima manyti, kad ŠN išsivysto ne per metus ar kelerius, o per dešimtmečius.

Be abejo, aterosklerozės rizikos veiksnius reikia mažinti, nes ŠN išsivysto ir nesergant diabetu. ŠKL prevencijai skiriamas didelis dėmesys. Vis dėlto yra vaistų, kurių poveikis gydant ŠKL gerokai stipresnis nei kai kurios prevencinės priemonės. Visa naujoji vaistų grupė – SGLT2 inhibitoriai – tirta labai dideliuose trijuose atsitiktinių imčių tyrimuose. Jų rezultatai leidžia teigti, kad gydant diabetą SGLT2 inhibitoriais, ŠN išsivystys rečiau. Europos 2016 m. Širdies nepakankamumo gydymo gairėse šios ligos prevencijai rekomenduotas empagliflozinas (tuo metu jis buvo dar vienintelis, bet vėliau publikuoti dviejų tyrimų su kitais dviem tos pačios grupės preparatais rezultatai). 

Ankstyvas ŠN rizikos įvertinimas sergant 2 tipo CD

Kiekvienam pacientui, sergančiam CD, gresia rizika susirgti ir ŠN. Todėl šią riziką būtina visada turėti omenyje ir atitinkamai vertinti. Kaip suprasti, kad pacientas serga ŠN? Visų pirma, diagnozę lemia simptomai. Simptominis ŠN diagnozuojamas, kai žmogus pradeda skųstis dusuliu. Dusulio interpretacija gali būti labai įvairi. Klinikinėje praktikoje pastebime dažnai pasitaikantį vadinamąjį „pradinį etapą“, kai žmogus pradeda sunkiau pakelti įprastinį krūvį: esant didesniam fiziniam krūviui jis jaučia dusulį, tačiau dažnai jo nevertina kaip reikšmingo simptomo, nes iš pradžių toks pojūtis žmogaus sveikatos būklės, veiklos neriboja. Jis galvoja, kad dusulys atsiranda dėl vyresnio amžiaus, kad anksčiau nesportavo ir neturėjo didesnių fizinių krūvių, galiausiai, kad turi antsvorio. Dusulys labai dažnai būdingas CD sergantiems pacientams, pavyzdžiui, jie ima dusti lipdami laiptais, sunkiai užkopia, tarkim, į 5 aukštą. Vis dėlto tai galėtų būti ŠN vystymosi pradžia. Jeigu pasireiškus tokiems pirmiesiems simptomams žmogus kreiptųsi į specialistus, į kardiologus, ir šie skirtų kraujo žymenų (natriurezinio peptido) tyrimą, jeigu objektyviai įvertintų fizinio krūvio toleranciją (geriausiai tiktų kardiopulmoninis krūvio mėginys), jeigu echokardiografiškai būtų įvertinta širdies raumens masė, gebėjimas atsipalaiduoti, prisipildyti, miokardo deformacija, būtų nustatyti ir įvertinti kiti rodikliai, labai tikėtina, kad būtų nustatyti pokyčiai, būdingi ŠN. Toks diagnostinis derinys – kraujo mėginiai ir vaizdinis tyrimas būtų labai naudingas nustatant ŠN.

Kai pacientas pradės jausti dusulį, ribojantį kasdienę veiklą, bus aišku, kad liga jau pažengusi, ir gana toli. 

ŠN ir gretutinės ligos. Gydymo taktika: tinkamas vaistų pritaikymas

Cukriniu diabetu sergantiems pacientams ypatingų problemų kyla dėl inkstų funkcijos sutrikimų. Diabetinė nefropatija labai apsunkina ŠN medikamentinį gydymą, nes inkstų funkcija riboja tam tikrų vaistų vartojimą (konkrečiai – mineralkortikoidų receptorių blokatorių). Silpnėjanti inkstų funkcija sumažina medikamentinio gydymo veiksmingumą ir liga progresuoja beveik lygiagrečiai – blogėjant inkstų funkcijai, sunkėja ŠN ir žmogaus sveikata pastebimai prastėja.

Kardiologo požiūriu, nauji vaistai nuo diabeto gali būti naudingi daugumai ŠN sergančių pacientų. Kardiologui norėtųsi, kad pirmiausia pacientui būtų skiriami tie vaistai, kurie mažina ŠN hospitalizacijos riziką ir atitolina ŠN sukeliamą mirtį. Aišku, ši vaistų grupė – SGLT2 inhibitoriai – yra tarp pirmo pasirinkimo vaistų. Bet labai dažnai endokrinologų požiūriu vaistas Nr. 1 yra metforminas, o tada galbūt kitas, kaip antro pasirinkimo vaistas, galėtų būti SGLT2 inhibitorių grupės vaistai. Deja, Lietuvos realybė yra kita – vaistų kompensavimo sąlygomis kol kas dar atsiliekame nuo tokios gydymo metodikos, t. y. neįgyvendiname tų dalykų, kurie paskelbti paskutinių tyrimų išvadose.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.