Turizmo sektoriui atnaujinant veiklą, Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) medikai primena, kad vykstant į tam tikras šalis gali prireikti Tarptautinio skiepijimo ar profilaktikos priemonių pažymėjimo, įrodančio, kad esate pasiskiepiję, nes priešingu atveju į šalį galite būti tiesiog neįleisti.

Širdies nepakankamumas ir anemija: literatūros apžvalga

2020-05-31

Grytė Ramantauskaitė1, Neda Daukšaitė1, Jolanta Laukaitienė2

 1Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija; 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė  Kauno klinikos, Kardiologijos klinika

.

Širdies nepakankamumas yra visuomenėje paplitusi sveikatos problema. Nors diagnostikos bei gydymo pažanga per pastarąjį dešimtmetį reikšminga, pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, prognozė išlieka bloga [1]. Tai skatina ieškoti naujų mechanizmų, kaip kovoti su nuolat didėjančiu sergamumu širdies nepakankamumu ir su šia patologija susijusiu mirštamumu [2]. 

 

Epidemiologija

Širdies nepakankamumu sergantys pacientai neretai turi gretutinių ligų, kurios ne tik sunkina širdies nepakankamumo eigą, bet ir didina mirštamumą. Viena iš dažniausiai tarp širdies nepakankamumu sergančių pacientų pasitaikančių gretutinių ligų yra anemija[3]. Pasaulio sveikatos organizacija anemiją apibūdina kaip raudonųjų kraujo kūnelių kiekio ir hemoglobino koncentracijos sumažėjimą (

Etiologija

Anemijos patogenezė sergant širdies nepakankamumu yra daugiapriežastinė. Žinoma, anemija gali išsivystyti dėl geležies stokos ar vitamino B12 trūkumo (pasitaiko rečiau). Eritropoetinas, kuris stimuliuoja raudonųjų kraujo kūnelių (RBC) gamybą, daugiausia gaminamas inkstų žievėje ir išorinėje šerdies dalyje specializuotų peritubulinių fibroblastų. Dažniausiai sergant širdies nepakankamumu eritropoetino gamyba yra sutrikusi. Pagrindinis eritropoetino sintezės stimuliatorius yra žemas parcialinis deguonies slėgis (pO2). Sergant širdies nepakankamumu, būdingas disbalansas tarp deguonies tiekimo ir poreikio. Tai dažniausiai lemia padidėjusi natrio reabsorbcija artimuosiuose inkstų kanalėliuose dėl susilpnėjusio inkstų aprūpinimo krauju ir sumažėjusio glomerulų filtracijos greičio [10, 11]. Sumažėjęs pO2 inkstuose suaktyvina eritropoetino gamybą, todėl, sunkėjant širdies nepakankamumui, eritropoetino gamyba intensyvėja, tačiau jo kiekiai organizme yra mažesni, nei turėtų būti pagal atitinkamą anemijos laipsnį. Tai rodo, kad eritropoetinas yra sintetinamas netinkamai.

Renino ir angiotenzino sistema yra svarbi eritropoetino apykaitai keliais būdais. Pirmiausia, angiotenzinas II sumažina pO2, sumažindamas inkstų kraujotaką ir padidindamas deguonies poreikį, taigi stimuliuoja eritropoetino gamybą. Angiotenzinas II taip pat tiesiogiai stimuliuoja kaulų čiulpų eritroidinių pirmtakų gamybą. Tačiau, sergant širdies nepakankamumu, neretai vartojami angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai. Todėl šie vaistai šiek tiek sumažina hemoglobino kiekį [12].

Taip pat pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, kraujyje padidėja navikų nekrozės faktoriaus α, interleukino 6 ir kitų uždegiminių citokinų koncentracijos [13]. Šie citokinai taip pat slopina kaulų čiulpų eritroidinių pirmtakų dauginimąsi. Sergant širdies nepakankamumu reaktyviojo C baltymo koncentracija padidėja ir yra atvirkščiai proporcinga hemoglobino koncentracijai.

 

Baigtys

Anemija yra nepriklausomas prognozinis mirštamumo rizikos faktorius, nepaisant širdies nepakankamumo etiologijos [15]. Pacientams, sergantiems ir širdies nepakankamumu, ir anemija, kurių hemoglobino koncentracija maža, yra didesnė mirštamumo ir pakartotinių hospitalizacijų rizika [14, 16].Negana to, pastebėtas reikšmingas ryšys: kuo hemoglobino koncentracija sergančiųjų širdies nepakankamumu populiacijoje mažesnė, tuo didesnė mirštamumo ir hospitalizacijos rizika. Todėl hemoglobino koncentracija gali būti svarbus mirštamumo žymuo – 10 g/l didesnė hemoglobino koncentracija mirštamumo riziką sumažino 15,8 proc., o hospitalizacijos riziką – 14,2 proc. [17]. Remiantis skirtingais tyrimais, anemija mirštamumo riziką padidina nuo 20 proc. iki 50 proc. Šie rezultatai reikšmingai nesiskiria grupėse, kur kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija išsaugota ir kur sumažėjusi [14]. Taip pat sergančių anemija pacientams širdies nepakankamumo simptomai pasireiškia stipriau, jie mažiau pakelia fizinį krūvį, suprastėja gyvenimo kokybė [16].

Blogesnes baigtis pacientams, sergantiems ir širdies nepakankamumu, ir anemija, gali lemti kelios priežastys. Pirmiausia, pacientų, sergančių lėtine anemija, miokardui tenka didesnė apkrova dėl hemodinaminių ir neurohormoninių pokyčių. Šie pokyčiai gali sukelti kairiojo skilvelio remodeliaciją. Taip pat nustatytas reikšmingas ryšys tarp mažesnės hemoglobino koncentracijos ir silpnesnės skilvelio išstūmimo frakcijos, bet didesnių širdies natriurezinių peptidų verčių. Tačiau šie kintamieji veikia per skirtingus mechanizmus, todėl nėra sutarimo, visiškai paaiškinančio patogenezinį blogesnių baigčių mechanizmą [14].

Kartu su anemija dažnai nustatoma ir lėtinė inkstų liga. Šios dvi ligos reikšmingai blogina lėtinio širdies nepakankamumo baigtis. Mirties per 2 metus rizika pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, anemija ir lėtine inkstų liga, buvo 1,6 karto didesnė nei kontrolinėje grupėje, kur pacientai sirgo širdies nepakankamumu ir anemija. Anemija dažnai būna susijusi su nepakankama mityba, hipoalbuminemija ir širdine kacheksija, kurios taip pat blogina baigtis. Nors ir yra nustatyta, kad anemija sergančių pacientų grupėje baigtys blogesnės, nėra aišku, ar anemija yra blogesnių baigčių priežastis, ar jų prognozinis žymuo [14].

 

Gydymas

Kadangi anemija yra smarkiai susijusi su blogesnėmis baigtimis ir didesniu mirštamumu, kyla klausimas, ar anemijos gydymas gali pagerinti baigtis. Kadangi dažniausiai šiems pacientams anemija yra lėtinė, racionaliausi būdai ją koreguoti – eritropoetiną stimuliuojančių preparatų vartojimas ir intraveninės geležies vartojimas kartu arba atskirai. Tačiau vis dar trūksta patikimų įrodymų, jog eritropoetiną stimuliuojančių preparatų ir geležies vartojimas reikšmingai gerina pacientų gyvenimo kokybę ar objektyvių tyrimų duomenis [14].

Geležis yra svarbi ne tik eritropoezei, bet ir bioenerginiams procesams griaučių raumenyse. Lėtinis geležies nepakankamumas savaime gali sumažinti fizinį pajėgumą ir sukelti ultrastruktūrinių pokyčių miokarde. Todėl manoma, kad geležis turėtų pagerinti pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, būklę, tiek esant anemijai, tiek nesant. Geriamosios formos geležies pasisavinimas yra gan mažas, gydymas ilgas, dėl to dažnai išlieka geležies atsargų trūkumas. Apie 60 procentų pacientų, vartojančių geriamąją geležį, pasireiškia šalutinis poveikis virškinimo traktui. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad skyrus intraveninę geležį pacientams padidėja fizinio krūvio tolerancija, mažėja ŠN simptomai ir gerėja gyvenimo kokybė. Remiantis šia hipoteze atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 459 pacientai, sergantys širdies nepakankamumu, nepriklausomai nuo hemoglobino koncentracijos. Dalis pacientų gavo placebo, dalis buvo gydyti intravenine geležimi. Po 24 tyrimo savaičių buvo nustatyta, kad reikšmingai pagerėjo pacientų gyvenimo kokybės vertinimas, subjektyvus NŠA klasės nustatymas ir 6 bei 30 minučių ėjimo testų rezultatai. Rezultatai buvo panašūs tiek sergančių anemija, tiek nesergančių pacientų. Tačiau išlieka neaišku, kokį poveikį intraveninė geležis turi NTproBNP koncentracijai ir baigčių pagerinimui – ar sumažėja hospitalizacijų skaičius ir mirštamumas [16]. Klinikiniais FAIR-HF, CONFIRM-HF tyrimais nustatyta, kad gydymas intravenine geležimi karboksimaltoze ne tik pagerino pacientų funkcinę būklę, gyvenimo kokybę, bet ir sumažino kartotinio stacionarinio gydymo bei mirties riziką dėl paūmėjusio ŠN. EFFICACY-HF tyrimu įrodyta, kad intraveninę karboksimaltozę gavusiems pacientams pagerėjo funkcinė ŠN klasė vertinant pagal NŠA. Tyrimo metu visi pacientai gerai toleravo intraveninę karboksimaltozę, jokių šalutinių poveikių nepastebėta. Teigiamas intraveninės geležies poveikis aprašytas ir Okonko DO klinikiniame tyrime (FERRIC-HF). Pacientams, kurie buvo gydyti intravenine geležimi, sumažėjo ŠN simptomai, pagerėjo fizinio krūvio tolerancija ir širdies echoskopijos parametrai, palyginti su placebo grupe. Šio tyrimo metu geresnis intraveninės geležies poveikis nustatytas pacientams, kuriems buvo anemijos sindromas. Taigi, gydant vienos dozės intraveniniais geležies preparatais galima efektyviai panaikinti geležies stoką, šie preparatai patogesni vartoti, taupomos gydymui skirtos lėšos. Naujausios kartos leidžiamieji preparatai – geležies izomaltozidas ir karboksimaltozė – pasirinktini dėl mažesnio imunogeniškumo ir mažesnės mirtinų anafilaksinių reakcijų rizikos. Šiuo metu vyksta tyrimai ilgalaikiam intraveninės geležies poveikiui vertinti sergant širdies nepakankamumu ir esant geležies stokai. Šis klausimas išlieka vis dar aktualus ir reikalauja daugiau klinikinių tyrimų įrodymų  [16].

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.

 

 
 

© 2006 Visos teisės saugomos.