Europos retomis ligomis sergančių pacientų organizacijų aljanso duomenimis, šiuo metu žinoma daugiau nei 6 tūkst. įvairių retų ligų, kaip virusinės hemoraginės karštligės, Vakarų Nilo karštligė, tuliaremija, leptospirozė, bruceliozė, raupsai, legioneliozė, listeriozė ir kt. Kai kurios iš šių retų infekcinių ligų registruojamos ir Lietuvoje.

Išeminės širdies ligos diagnostikos ir gydymo pamokos COVID-19 pandemijos sąlygomis

2020-09-07

Kardiologijos gydytojos rezidentės Rūta Unikaitė, Aistė Šalkauskaitė, Ieva Jonauskienė, Emilija Sakavičiūtė, Greta Žiubrytė, prof. Olivija Gustienė,

LSMU MA Kardiologijos klinika

 

COVID-19 infekcija jau paveikė daugiau nei 8 mln. pasaulio gyventojų. Koronavirusas, kilęs iš Kinijos Uhano provincijos, mažiau nei per 3 mėnesius išplito po visą pasaulį ir neatpažįstamai pakeitė visų mūsų kasdienybę. Neabejotinai, sunkiausia šiuo laikotarpiu buvo sveikatos priežiūros specialistams, priverstiems kasdien susidurti su nauja, dar mažai ištyrinėta infekcija. Deja, neišvengta ir aukų – stipriausiai infekcijos paveiktose šalyse skaičiuojama šimtai sveikatos priežiūros specialistų mirčių. Europos kardiologų draugija (EKD) paskelbė, kad COVID-19 pandemijos metu stacionarizuota iki 50 proc. mažiau pacientų dėl miokardo infarkto (MI), palyginti su ankstesnių metų duomenimis. Iš pirmo žvilgsnio tokie skaičiai galėtų džiuginti – atrodytų, kad sumažėjo sergamumas miokardo infarktu, tačiau jie slepia kur kas didesnę problemą – COVID-19 pandemijos metu didelė dalis miokardo infarktu sergančių žmonių nesikreipė pagalbos arba jos nesulaukė. Dabar, jau mažėjant infekcijos plitimui ir ruošiantis galimai antrai infekcijos bangai, norėtume apžvelgti naujausius išeminės širdies ligos (IŠL) gydymo COVID-19 pandemijos metu duomenis bei EKD rekomendacijas.

 

Nors apie COVID-19 įtaką ūminio išeminio sindromo (ŪIS) išsivystymui kol kas žinoma nedaug, manoma, kad aterosklerozinės plokštelės destabilizuojamos keliais su virusinėmis ligomis susijusiais patogenetiniais mechanizmais. COVID-19 atvejais pastebėti pokyčiai – aktyvus sisteminis uždegiminis atsakas, pasireiškiantis citokinų audra, imuninių ląstelių poliarizacijos pokyčiais. Dviejų iš penkių pacientų, sirgusių sunkiu ūminiu respiraciniu sindromu (SŪRS), mirties priežastimi pripažįstamas ūminis MI.

Svarbu žinoti, jog 2 tipo MI yra dažniausias sergant virusinėmis infekcijomis, todėl perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos (PVAI) nauda ribota. Dėl šios priežasties pandemijos metu būtina pasverti intervencinio ir medikamentinio gydymo naudą bei žalą. Taip pat pastebėta, kad COVID-19 infekcijų atvejais nustatomas MI be obstrukcinės VA pažaidos (MINOCA) – tai siejama su gausia širdies pericitų angiotenziną konvertuojančio fermento 2 ekspresija. Be abejo, citokinų audra taip pat atlieka jau žinomą vaidmenį endotelio disfunkcijos patogenezėje.

COVID-19 poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai pasireiškia ne vien per smulkiųjų kraujagyslių, ląstelinius mechanizmus. Beveik visos valstybės, kovodamos su pandemija, taikė socialinės izoliacijos bei karantinavimo priemones. Šios priemonės pasižymi ne tik teigiamu poveikiu infekcijos valdymui – eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais įrodyta neigiama socialinės izoliacijos, vienatvės įtaka atminties ir mąstymo procesams, imuniniams, metaboliniams sutrikimams, vėžio vystymuisi. Širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) kontekste izoliacija, teigiamų ryšių su kitais žmonėmis nebuvimas pripažinti mirtingumą didinančiais rizikos veiksniais. Metaanalizė, kurioje apžvelgta 181 006 tiriamųjų atvejai, parodė, jog IŠL ir insulto rizika vienišiems, izoliuotiems žmonėms padidėja atitinkamai 29 ir 32 proc. Tokio efekto mechanizmai susiję su pagumburio, kankorėžinės liaukos ir antinksčių žievės ašies aktyvacija, simpatinės nervų sistemos sukeltais kraujagyslių tonuso pokyčiais, padidėjusiu kortizolio kiekiu ir sumažėjusiu gliukokortikoidų receptorių atsaku. Todėl skatinama lengvinti socialinio ribojimo padarinius naudojantis prieinamomis technologinėmis priemonėmis.

Įvertinę pandemijos mastą, keliamą pavojų bei ryšį su širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, susiduriame su klausimu: ar išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, miokarditas, aritmijos yra COVID-19 virusinės infekcijos komplikacijos, ar vyraujančios pagrindinės ligos? Kaip ką reikia diferencijuoti ir vienu ar kitu atveju gydyti?

 

 

COVID-19 SERGANČIŲ PACIENTŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS BŪKLIŲ DIAGNOSTIKA. EKD GAIRĖS

Klinika

  • Krūtinės skausmas.
  • Krūtinės skausmas ir oro trūkumas – dažni simptomai, esant COVID-19 infekcijai.

Pneumonijos metu dėl oro stokos gali pasireikšti sunkumas krūtinėje, skausmas.

  • Galima lėtinių ir ūminių išeminių sindromų klinikinė išraiška – respiraciniai simptomai.

Dėl plaučių uždegimo išsivysčiusi hipoksemija, tachikardija gali sukelti krūtinės skausmą bei EKG pokyčius. Nustačius, kad širdies raumens pažeidimo biologiniai žymenys padidėję, galima įtarti 2 tipo MI. Tai apsunkina diferencinę diagnostiką kartu esant COVID-19 infekcijai.

 

  • Dusulys, kosulys, respiracinis distresas.

COVID-19 pacientams taip pat būdingi šie simptomai:

  • Dusulys – vienas iš tipinių COVID-19 sukeltų simptomų. Kuo sunkesnė šios infekcijos forma, tuo dažniau pasireiškia dusulys (31–55 proc. hospitalizuotų pacientų ir 92 proc. Intensyviosios terapijos skyriuose (ITS) gydomų pacientų atvejų).
  • Kosulys – taip pat vienas dažniausių simptomų, pasireiškiantis 59,4–81,1 proc. ligos atvejų, nepriklausomai nuo ligos sunkumo. Dažnesnis sausas kosulys.
  • Ūminio respiracinio distreso sindromas (ŪRDS) – pasireiškia būdingais abipusiais „matinio stiklo“ vaizdais krūtinės vaizdiniuose tyrimuose ir hipoksemija, kurios negalima paaiškinti kitomis priežastimis. Sindromas dažnesnis sunkių ligos formų atvejais, ≥65 metų pacientams bei esant gretutinėms būklėms (arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, neutrofilija, limfopenija, padidėję LDH, CRB, D-dimero rodikliai).

 

  • Kardiogeninis šokas.

COVID-19 infekcijos atvejais, kai sutrinka organų perfuzija ir yra kardiogeninio šoko rizika (platus ūminis MI), sepsį reikia apsvarstyti kaip galimą arba dalinę šoko priežastį.

Būtina ankstyva, tiksli ir greita kardiogeninio šoko diagnostika COVID-19 pacientams.

 

 

Rekomenduojamas specifinis kritiškai sunkių pacientų, kuriems patvirtinta arba įtariama COVID-19 infekcija, ištyrimas: pagal vietinius resursus įmanomas monitoravimas bei hemodinamikos stebėjimas, vietinių protokolų, įtraukiant EKG, echokardiografiją prie ligonio lovos bei skubią/ neatidėliotiną vainikinių arterijų angiografiją (VAA), parengimas (taikant visas įmanomas apsaugines priemones minimaliai užsikrėtimo rizikai užtikrinti).

 

Miokarditą vertinti kaip galimą kardiogeninio šoko priežastį.

Maža klinikinė patirtis bei eksperimentiniai duomenys rodo, jog > 7,5 proc. miokardo ląstelių nustatoma teigiama AKF2 receptorių ekspresija – prisijungdamas prie šių receptorių, SŪRS-CoV-2 patenka į žmogus ląsteles. Dėl šios priežasties manoma, jog miokarditas – viena iš galimų šios virusinės infekcijos komplikacijų ir kardiogeninio šoko priežasčių.

 

Ne ligoninėje įvykęs širdies smūgis, „bepulsinis“ elektrinis aktyvumas, staigioji širdinė mirtis, tachi- ir bradiaritmijos.

  • Bradi- ir tachiaritmijų simptomai nesiskiria nuo įprastai pasireiškiančių.
  • Esant SŪRS-CoV-2 pandemijai gydytojai turi išlikti budrūs dėl ritmo sutrikimų simptomų.
  • Sveikatos priežiūros įstaigos turi užtikrinti ankstyvos ritmo sutrikimų diagnostikos ir gydymo galimybes.

 

Tyrimai

  • Analizuotos 138 Uhano mieste hospitalizuotų COVID-19 pacientų ligos istorijos: aritmijos pasireiškė 16,7 proc. visų atvejų ir 16 iš 36 ITS stacionarizuotų pacientų (44 proc.).
  • Kitas tos pačios institucijos tyrimas – esant skilvelinei tachikardijai/ skilvelių virpėjimui COVID-19 infekcija komplikavosi 5,9 proc. (imtis – 187 pacientai) atvejų; dažnis reikšmingai didesnis pacientams, kuriems padidėjusi troponino T koncentracija kraujyje.
  • Didžiausia apžvalginė Kinijos studija, kurios imtį sudarė 1 099 pacientai iš 552 ligoninių, nepristatė aritmijų kaip vienos iš stebėtų komplikacijų.

Rekomendacija – apsvarstyti medikamentų ritmo kontrolei ir antikoaguliacijai skyrimą.

 

  • Stacionarizavimas dėl pneumonijos ir su ja susijusi padidėjusi ŠKL mirties rizika.
    • Pneumonija, gripas ir SŪRS susiję su reikšmingai padidėjusia širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių (tokių kaip ŪIS) rizika trumpuoju laikotarpiu.
    • Po pneumonijos būtina pacientus stebėti dėl širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių ir atidžiai įvertinti jų riziką pacientams, kuriems jau nustatyta kardiologinė patologija.

Kinijos pateikti duomenys rodo, kad miokardo pažaida COVID-19 infekcijos atveju susijusi su didesne širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika ir blogesnėmis klinikinėmis baigtimis. Taip pat stebėtas didesnis tromboembolinių įvykių dažnis.

EKG

 

  • ŪIS EKG diagnostiniai kriterijai – tie patys.

 

BIOLOGINIAI ŽYMENYS

 

  • Kardiomiocitų pažaida, kurią rodo troponino T/I koncentracija, ir hemodinaminis stresas, vertinamas atliekant B tipo natriurezinio peptido (BNP) ir N terminalinio B tipo natriurezinio peptido (NT-proBNP) tyrimus, gali būti stebimi COVID-19 infekcijos, kaip ir kitų pneumonijų, atvejais. Šių biožymenų padidėjimo lygis koreliuoja su ligos sunkumu ir mirtingumu (3 pav.).
  • Troponino T/I ir BNP/ NT-proBNP koncentracijos turėtų būti interpretuojamos kaip kiekybiniai parametrai (4 pav.).
  • COVID-19 infekuotiems pacientams nedidelis širdies biožymenų padidėjimas rodo, kad jau yra kardiologinė patologija ar/ ir ūmi su infekcija susijusi pažaida.
  • Jei biožymenys padidėję nedaug (

Smarkiai padidėti troponino T/I koncentracija (>5 kartus nei viršutinė normos riba) gali dėl su COVID-19 infekcija susijusio šoko, sunkaus kvėpavimo funkcijos nepakankamumo, tachikardijos, sisteminės hipoksemijos, miokardito, Takotsubo sindromo ar 1 tipo MI (sukelto COVID-19 infekcijos).

Pacientų grupėms, kurioms būdingos didesnės pradinės troponino T/I koncentracijos – vyresniojo amžiaus pacientams arba sergantiems inkstų funkcijos sutrikimais, tyrimas mažiau informatyvus, taikant stebėjimo taktiką. Tokiais atvejais būtina išsami klinikinė apžiūra, įvertinti COVID-19 infekcijos sunkumą, pakartoti troponino T/I tyrimą po 3 valandų, atlikti vaizdinius tyrimus (echokardiografiją).

Esant 1 tipo MI būdingai klinikinei išraiškai ir EKG pokyčių, gydymo taktika atitinka EKD gaires, nepriklausomai nuo COVID-19 statuso.

  • Tirti troponiną T/I rekomenduojama tik kliniškai įtariant 1 tipo MI arba atsiradus naujai KS disfunkcijai. Nepriklausomai nuo diagnozės, troponino T/I monitoravimas gali būti naudingas prognozės vertinimui, tačiau dėl to tirti klinikinėje praktikoje nerekomenduojama.
  • BNP/ NT-proBNP turėtų būti tiriami kliniškai įtariant ŠN.

Ne kritiškai sunkiems pacientams tyrimas išlieka aukštos teigiamos predikcinės vertės net esant pneumonijai. Deja, to visiškai negalima pritaikyti kritiškai sunkiems pacientams.

  • D-dimeras rodo aktyvuotus koaguliacinius procesus – tai būdingas COVID-19 infekcijos bruožas. Dėl stipraus endotelio uždegimo ir būdingų veninių tromboembolinių komplikacijų tikslinga kartoti D-dimero tyrimą dinamikoje, atrenkant pacientus, kuriems reikia atlikti išsamesnius vaizdinius tyrimus ir/ ar skirti antikoaguliantus didesnėmis nei profilaktinėmis dozėmis.

 

Galėtų būti daug priežasčių, lemiančių didelio jautrumo troponino (TrI) padidėjimą COVID-19 infekcijos metu, todėl labai svarbu jas anksti nustatyti ir. Padidėjus TrI, pirmiausia reikėtų ekskliuduoti ūminę miokardo pažaidą, reikalaujančią skubaus gydymo, kitaip – 1 tipo miokardo infarktą, sukeltą aterosklerozinės plokštelės įplyšimo ar vainikinių kraujagyslių okliuzijos trombu. Remiantis pastarųjų mokslinių tyrimų duomenimis, 1 tipo miokardo infarktas nėra būdingas šiai COVID-19 pandemijai.

Dėl šios priežasties vis dažniau galvojama apie 2 tipo miokardo infarktą, antrinę miokardo pažaidą, pasitaikančią sunkios būklės COVID-19 pacientams dėl infekcijos sukelto disbalanso tarp deguonies tiekimo ir poreikio, taip pat esant acidozei, hipoksijai, sisteminio uždegiminio atsako reakcijoms, prokoaguliacinei būklei, plautinei hipertenzijai dėl plaučių pažeidimo ar plaučių embolijos. Atsižvelgiant į paskutinių studijų duomenis, yra tikimybė, jog naujasis virusas patenka į kardiomiocitus naudodamasis jų paviršiuje esančiais AKF2 receptoriais ir sukelia pažaidą tiesiogiai arba per cirkuliuojančius citokinus bei endotoksinus.

Pastarieji COVID pandemijos iššūkiai ir ūminių išeminių sindromų diagnostikos ir gydymo pokyčiai rodo, kad reikėtų atkreipti dėmesį į tai, jog miokardo pažaida šios infekcijos fone turi ypatingą reikšmę vertinant ligos prognozę, todėl net ir nedidelis TrI padidėjimas, kaip žinoma iš seniau atliktų didelių kohortinių (n=250 000) tyrimų, yra susijęs su bloga prognoze sunkiai sergantiems pacientams, ypač jeigu kartu diagnozuojama lėtinė išeminė širdies liga kartu su širdies nepakankamumu, yra ir kitų rizikos veiksnių – vyresnis amžius, nustatyta arterinė hipertenziją ar cukrinis diabetas. Vidutiniškai padidėjusi TrI koncentracija sergant COVID-19 infekcija galėtų būti kaip esamos būklės sunkumo žymuo arba kaip įrodymas esant išeminei širdies ligai. Vėlgi, klinikinėje kardiologo praktikoje pacientams, kuriems diagnozuotas sunkus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir padidėjusi TrI koncentracija, vertėtų rinktis kvėpavimo takų funkcijos atkūrimo taktiką vietoje vainikinių arterijų angiografijos.

Keturių klinikinių tyrimų metaanalizė įrodė, jog didžiausia TrI koncentracija būdinga sunkiausiai sergantiems pacientams, palyginti su lengvesnėmis ligos formomis, tačiau šiuo metu trūksta įrodymų, ar TrI koncentracija yra prognozinis sunkios COVID-19 eigos rodmuo.

Tikslingiausia TrI reikšme remtis nustatant diagnozę ir prognozę, stebint būklę tų pacientų, kuriems ligos eiga nesunki.

 

Kasdieninėje praktikoje gali būti naudinga atsižvelgti į Europos kardiologų draugijos paruoštuose dokumentuose pateiktas rekomendacijas dėl širdies pažaidos žymenų nustatymo:

1)   Tikslinga atlikti TrI tyrimą COVID-19 infekcija sergantiems pacientams ir pagal tai juos suskirstyti į didelės ar mažos rizikos grupes;

2)   Simptominiams pacientams, kuriems pradinė TrI koncentracija buvo padidėjusi, tikslinga kasdien kartoti tyrimą, o jeigu TrI vertė buvo normali, tyrimas turėtų būti kartojamas tam tikrais intervalais siekiant anksti nustatyti būklės pokyčius, gresiančias sunkias komplikacijas, blogą prognozę;

3)   TrI vertė turėtų būti vertinama kartu su kitais diagnostiniais tyrimais, o ne atskirai; ne tik TrI koncentracija, bet ir krešumo faktorių tyrimas, D-dimero koncentracija, NT-pro-BNP, CRB, lipoproteinas A, fibrinogenas, laktatdehidrogenazė padėtų tiksliau įvertinti paciento, sergančio COVID-19 infekcija, būklę bei prognozę.

4)   Reikia atlikti daugiau mokslinių tyrimų norint atsakyti į klausimą, ar miokardo pažaida yra ligos pasekmė, ar pagrindinis „degiklis“ klinikinei baigčiai.

 

Pacientai, kurie serga išemine širdies liga ir turi kitų rizikos veiksnių, tokių kaip arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, yra linkę sirgti sunkesnėmis COVID-19 formomis.

 

NEINVAZINIAI VAIZDINIAI TYRIMAI

  • Nerekomenduojama rutiniškai atlikti vaizdinių širdies tyrimų pacientams, kuriems patvirtinta ar įtariama COVID-19 infekcija.
  • Vengti užkrėtimo: tyrėjų, įrangos bei vienų pacientų nuo kitų.
  • Pacientams, kuriems patvirtinta ar įtariama COVID-19 infekcija, taikyti vaizdinius širdies tyrimus tik tuomet, jei jie pakeistų gydymo taktiką.
  • Įvertinti, kuris vaizdinis tyrimas pacientui geriausias, atsižvelgiant į diagnostines galimybes ir aplinkos užkrėtimo riziką.
  • Vaizdinių tyrimų protokolai turėtų būti kuo trumpesni.

 

Transtorakalinė (TTE) ir transezofaginė echokardiografija (TEE)

  • Neskirti transtorakalinės, transezofaginės ir krūvio echokardiografijos tyrimų pacientams, kai mažai tikėtina, kad gydymo taktika po šių tyrimų išvadų pasikeis.
  • TEE metu COVID-19 plitimo rizika ypač didelė, nes dėl aerozolinių procesų atliekant procedūrą padidėja ligos sukėlėjų ekspozicija. Vietoje šio tyrimo, esant galimybėms, reikėtų pasirinkti kitus vaizdinius metodus.
  • Atliekant echokardiografiją COVID-19 infekuotiems pacientams rekomenduojama apsiriboti tik svarbiausių vaizdų, kurie gali lemti gydymo taktiką, įrašymu. Taip mažinamas paciento kontaktas su gydytoju bei aparatūra.
  • Fokusuotas kardiologinis ultragarsinis tyrimas (FoCUS) ir ITS atliekama echokardiografija prie paciento lovos – efektyvūs būdai nustatyti širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijas sergantiems COVID-19 infekcija pacientams.
  • Nepamiršti patalpų ir įrangos dezinfekcijos.

 

Kompiuterinė tomografija

  • Daugiasluoksnę kompiuterinės tomografijos vainikinių arterijų angiografiją (DKT VAA) hospitalizuotiems pacientams rekomenduojama atlikti tik tokiu atveju, jeigu tikimasi, kad tyrimo rezultatai pakeistų gydymo taktiką.
  • DKT VAA – neinvazinis tyrimo metodas diagnozuoti IŠL, pranašesnis už invazinius tyrimus dėl mažesnio personalo ir pacientų kontakto.
  • Širdies KT galima atlikti vietoje TEE, siekiant įsitikinti, ar nėra trombų kairiojo prieširdžio ausytėje arba kitose širdies ertmėse prieš kardioversiją.
  • Kai yra respiracinio distreso požymių, pacientams rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos KT ir įvertinti, ar nėra pakitimų, būdingų COVID-19.
  • Prieš kontrastinius tyrimus įvertinti inkstų funkciją.

 

Branduoliniai kardiologiniai tyrimai

  • Branduoliniai tyrimai turėtų būti atliekami tik esant specifinių indikacijų, kai negalima taikyti kitų vaizdinių metodų.
  • Trumpiausia įmanoma skenavimo trukmė ir kuo mažesnis tiesioginis kontaktas.
  • Rekomenduojami standartinių dozių tyrimai ir greiti duomenų (vaizdų) išgavimo protokolai.
  • Rekomenduojama apsvarstyti sumažinto stiprumo vaizdinius tyrimus.
  • PET atveju mažesnė vaizdų įrašymo trukmė. Šis tyrimas gali būti taikomas vietoje TEE, įtariant protezuotų vožtuvų ar kitų širdies prietaisų infekcinį endokarditą, kai kitais tyrimais nepavyksta galutinai nustatyti diagnozės.
  •  SPECT ar PET tyrimai taip pat gali būti taikomi IŠL diagnozuoti, kai įtariama obstrukcinė VA pažaida ir nėra galimybių atlikti VA DKT angiografijos.

 

Širdies magnetinis rezonanso tyrimas

  • Rekomenduojama naudoti sutrumpintus magnetinio rezonanso tyrimo (MRT) protokolus, skirtus konkrečiai klinikinei situacijai įvertinti.
  • Įvertinti inkstų funkciją kontrastinio tyrimo atveju.
  • Rekomenduojamas tyrimas ūminio miokardito atveju (galima COVID-19 infekcijos komplikacija/ išraiška).
  • Privalumas – galimybė skirti atskirą MRT aparatą COVID-19 infekuotiems arba įtariamiems pacientams.

 

Krūvio mėginiai

  • Šių tyrimų (įprastinių, echokardiografinių ar branduolinių) skyrimas COVID-19 pandemijos metu – labai ribotas. Juos atliekant stipriai padidėja užkrečiamumo tikimybė dėl padidėjusio tiriamųjų kvėpavimo dažnio ir išskiriamo aerozolio kiekio, net ir dėvint apsauginę chirurginę kaukę (kuri, beje, gali stipriai paveikti krūvio toleranciją tyrimo metu).
  • Širdies nepakankamumo (ŠN) diagnostikoje krūvio mėginių kartais neįmanoma išvengti (pvz., įtraukiant pacientą į transplantacijos sąrašą ar diagnozuojant ŠN, kai išlikusi KS išstūmio frakcija). Tokiu atveju reikia apsvarstyti skiriamo krūvio dydį – kartais gali užtekti nedidelio fizinio krūvio.

 

DIFERENCINĖ ŪMINIŲ IŠEMINIŲ SINDROMŲ DIAGNOSTIKA COVID-19 PANDEMIJOS METU

Pagrindiniai diferencinės diagnostikos principai išlieka tie patys – ŪIS pirmiausia reikėtų diferencijuoti tarpusavyje ir nuo aortos atsisluoksniavimo, plaučių embolijos, tačiau COVID-19 pandemijos metu atsiranda dar viena labai svarbi diferencinės diagnostikos dedamoji – tai pati COVID-19 infekcija bei jos sukelta miokardo pažaida nesant IŠL. Atsižvelgiant į ligos etiologiją ir viruso veikimo mechanizmą žmogaus organizme, vertėtų atsiminti, kad pats SŪRS-CoV-2 virusas gali sukelti miokardo pažaidą, o ryškus kvėpavimo funkcijos sutrikimas ir progresuojanti hipoksija gali stipriai bloginti jau esančios ŠKL eigą.

Įtariant ŪIS, pasireiškiantį nespecifiniais simptomais, nedideliu miokardo pažaidos biožymenų padidėjimu, nesant tipinių pokyčių EKG, pirmiausia reikėtų jį diferencijuoti nuo COVID-19 infekcijos, jos sukeliamų simptomų ir laboratorinių pokyčių. Žinoma, kad COVID-19 infekcija gali pasireikšti gausybe širdies ir kraujagyslių sistemai būdingų simptomų (dažniausiai – dusuliu, skausmu krūtinėje, bendru silpnumu), tad prieš gydant ŪIS pirmiausia derėtų atmesti COVID-19 infekcijos diagnozę. Vis dėlto COVID-19 infekcijos grėsmė neturėtų riboti ŠKL sergančių pacientų ištyrimo ir gydymo, ypač tais atvejais, kai įtariamas ŪIS. Džiugu tai, kad COVID-19 infekcija, priešingai nei SŪRS infekcija, neturi jokios įtakos EKG pokyčiams, todėl šis tyrimo metodas išlieka pakankamai jautrus ir specifiškas diagnozuojant miokardo infarktą, ypač – miokardo infarktą su ST segmento pakilimu (MISSTP). Juo labiau, kad miokardo pažaidos biožymenų padidėjimas COVID-19 pandemijos metu šiek tiek praranda savo diagnostinį tikslumą, mat pats SŪRS-CoV-2 virusas gali sukelti miokarditą ir jam būdingus klinikinius simptomus bei laboratorinius pokyčius, įskaitant ir biožymenų koncentracijos padidėjimą – jį, net ir ganėtinai reikšmingą, nesant EKG pokyčių reikėtų vertinti atsargiai ir pirmiausia pagalvoti apie COVID-19 infekciją.

Tirianti ir gydant pacientus COVID-19 pandemijos metu būtina atsiminti, kad:

-          Pacientams, sergantiems COVID-19, taip pat gali pasireikšti ir ŠKL simptomų bei ŪIS, kurio diagnostika ir gydymas reikalauja greitų sprendimų, tad tai neturėtų būti ignoruojama dėl COVID-19 infekcijos grėsmės.

-          COVID-19 infekcijos sukelta miokardo pažaida gali pasireikšti ŪIS simptomais, todėl pandemijos metu ją ir ŪIS visuomet reikėtų diferencijuoti tarpusavyje.

-          Pacientams, sergantiems COVID-19 infekcija, gali pasireikšti į ŪIS panašūs simptomai – krūtinės skausmas, dusulys, šokas – net ir nesant širdies pažaidos.  

Skubių atvejų kategorijos bei invazinių procedūrų skubumas

Sveikatos priežiūros įstaigų veiklos pertvarkymas valdant pacientų srautus ir procedūras išdėliojant prioriteto tvarka yra būtinas ir neišvengiamas siekiant sėkmingai suvaldyti COVID-19 infekcijos plitimą šalyje, ypač gydymo įstaigose. Tačiau, esant skirtingoms gydymo įstaigų galimybėms bei skirtingam infekcijos paplitimui skirtinguose regionuose, sveikatos priežiūros sistema susiduria su dideliais iššūkiais ir turi priimti individualius sprendimus. Vis dėlto pandemijos metu rekomenduojama iki minimumo sumažinti planinių paslaugų teikimą siekiant optimizuoti sveikatos priežiūros specialistų darbo krūvius ir pasirengti priimti daug sunkios būklės pacientų vienu metu, jei situacija šalyje taptų kritinė. EKD rekomenduoja planines procedūras atlikti mažesnėmis apimtimis, atsižvelgiant į epidemiologinę regiono situaciją (1 lentelė).

Pandemijos metu rekomenduojama pagal galimybes riboti planinių paslaugų teikimą, ambulatorinių ir stacionarinių pacientų bei sveikatos priežiūros specialistų srautų tarpusavio kontaktus. Planinių procedūrų atidėjimas COVID-19 pandemijos metu ypač svarbus trimis aspektais:

  1. Padidina galimybę priimti ir gydyti daugiau COVID-19 infekcija sergančių pacientų.
  2. Išvengiant nebūtino kontakto su potencialiai pavojinga ligoninės aplinka, sumažėja pacientų, kuriems nėra reikalinga būtinoji pagalba ir skubios procedūros, galimybė užsikrėsti COVID-19 infekcija.
  3. Sumažėja sveikatos priežiūros specialistų tikimybė užsikrėsti COVID-19 infekcija nuo besimptomių pacientų.

Nors padidinamas pacientų ir sveikatos priežiūros specialistų saugumas išvengiant nebūtinų kontaktų su galimai COVID-19 infekuotais asmenimis, ši gydymo taktika turi keletą minusų. Tai – išlaidos, susijusios su skubių intervencinių diagnostinių ir gydomųjų procedūrų atidėjimu, pailgėjusios planinių procedūrų eilės.

Tačiau COVID-19 pandemijos metu ši pacientų kategorizavimo sistema yra ypač svarbi siekiant teisingai įvertinti pacientų būklę ir atskirti galinčius laukti planinių procedūrų nuo tų, kuriems būtinas neatidėliotinas gydymas. Daugiausia nerimo kelia tinkamo ir laiku skirto gydymo, įskaitant reperfuzinį, prieinamumo užtikrinimas pacientams, sergantiems ŪIS, ypač ūminiu MI. Tačiau visais atvejais, kai paciento būklė leidžia, prieš atliekant intervencinę procedūrą reikėtų atlikti SŪRS-CoV-2 RNR tyrimą ir sulaukti jo atsakymo. Kategorizuojant lėtinės išemijos sindromais (LIS) sergančius pacientus atsižvelgiama į rizikos vertinimą, prioritetą suteikiant didelės rizikos pacientams, bei įvertinant prognozinius veiksnius ir VAA ar DKT VAA metodais diagnozuotą kritinę kairiosios vainikinės arterijos kamieno ar proksimaliosios priekinės tarpskilvelinės šakos dalies stenozę. Susisteminti duomenys pateikti 2 lentelėje.

 

Išeminių širdies ligų gydymas COVID-19 pandemijos metu

Miokardo infarktas be ST pakilimo

Miokardo infarkto be ST pakilimo gydymo taktika turėtų būti pasirenkama atsižvelgiant į sindromo riziką. Nosiaryklės tepinėlis dėl SŪRS-Cov-2 RNR turėtų būti paimtas pirmo medicininio kontakto metu, nepriklausomai nuo gydymo taktikos, tam, kad medicinos personalas galėtų taikyti atitinkamas apsaugos priemones. Pacientai turėtų būti skirstomi į keturias rizikos grupes (labai didelės rizikos, didelės rizikos, vidutinės rizikos, mažos rizikos).

Pacientams, kuriems nustatytas troponino padidėjimas, tačiau nėra jokių būklės nestabilumo požymių (nėra EKG pokyčių, nesikartoja skausmas), galima taikyti pirminį konservatyvų gydymą. Neinvaziniai tyrimo metodai, tokie kaip DKT VAA, gali pagreitinti rizikos stratifikavimą ir padėti išvengti invazinių gydymo metodų, tai leistų sutrumpinti stacionarinį gydymą.

Didelės rizikos pacientų gydymo taktika turi būti skirta būklės stabilizavimui planuojant ankstyvą (per

Vidutinės rizikos pacientai turėtų būti kruopščiai įvertinami dėl galimos kitos patologijos diferencijuojant nuo pirmojo tipo MI, tokios kaip antrojo tipo MI, miokarditas, miokardo pažaida dėl respiracinio distreso sindromo, daugybinis organų funkcijos nepakankamumas, Takotsubo sindromas. Jei galima įtarti bet kurią kitą patologiją, turėtų būti svarstoma neinvazinio ištyrimo strategija, pvz., DKT VAA tyrimas.

Kai nustatomas teigiamas SŪRS-Cov-2 RNR testas, pacientai turėtų būti perkeliami į intervenciniam gydymui pritaikytas ligonines. Įvertinus ribotas tokių pacientų gydymo galimybes dėl ligoninių infrastruktūros, galima svarstyti apie neinvazinį konservatyvų gydymą, kas leistų greit užbaigti stacionarinį gydymą suplanavus ambulatorinę paciento stebėseną.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.

 

© 2006 Visos teisės saugomos.